基于奥马哈护理结局分类系统构建老年糖尿病病人护理敏感性结局指标

王 斌，郑桃花，黄 霞，李志强，柳国芳，孙文娟，赵 倩，李永祥，臧运金青岛大学附属医院，山东266000

随着人口老龄化和生活水平的提高，糖尿病病人的数量急剧增长。美国65 岁以上老年人糖尿病患病率为50%～80%[1]，我国老龄化严重，老年人糖尿病患病率为20.4%[2-3]。病人住院期间同时存在皮肤感染、酸中毒、低血糖、血管-器官-神经病变等多项护理问题，护理需求复杂，护理难度大，护理质量评价困难。国外一些学者将奥马哈问题分类系统与护理结局分类系统两者结合，建立了老年糖尿病病人护理敏感性结局指标体系，为糖尿病护理质量评价提供参考[4]。作为一个解决普适性问题的系统，奥马哈问题分类系统涵盖了生理、健康相关行为、社会心理和环境4 个领域的护理问题，护理结局分类系统同样包含了4 个领域的护理结局，且每项护理结局对应奥马哈问题分类系统的一个护理问题，这些护理结局通过一系列具体的敏感指标进行表达，能够对病人结局做出最全面的评价，被称为护理敏感性结局指标，用护理敏感性结局指标量化护理问题，这两者联用得到美国护士协会认可[5]。而国内目前对老年糖尿病病人护理敏感指标体系的构建仍停留在对个别护理问题评价的阶段，故本研究借鉴国外的方法，将两者结合，意在构建一套系统、规范，适合我国老年糖尿病病人的护理敏感性结局指标体系，为糖尿病护理质量评价提供参考，为护理人员开发更具针对性的延续护理模式提供理论依据。

1 方法

1.1 组建研究小组 研究小组由4 人组成，包括2 名糖尿病专科护士、1 名护理部副主任和1 名内分泌科护士长。小组成员的主要任务是确定研究主题、负责评价指标的初步拟定、编写函询问卷、选择专家、整理与分析数据等。

1.2 老年糖尿病病人护理敏感性结局指标的初步拟定 以中文关键词“护理结局”“指标体系”“体系构建”“老年糖尿病”“敏感指标”搜索中国知网、万方、维普等数 据 库，以“sensitive indicators”“outcome assessment”“senile diabetes”为英文关键词检索PubMed、Sciencedirect、Springer 等数据库，查阅相关文献，基于奥马哈问题分类系统和护理结局分类系统理论基础，运用半结构化访谈法对6 名专家进行了预调查，专家年龄（41.5±5.1）岁，均为中级及以上职称的糖尿病护理管理者。对专家意见进行分析整理后形成老年糖尿病病人护理敏感性结局专家函询问卷，包括3 部分：①老年糖尿病病人护理敏感性结局指标的重要性，采用Likert 5 级评分法进行评判；②专家一般资料，包括年龄、职称、学历、工作年限等；③专家对评价指标的熟悉程度及函询内容的判断依据。

1.3 确定函询专家 遵循代表性、权威性及自愿性原则，选取三级甲等医院及高等院校29 名相关专家进行调查。入选标准：①内分泌科专家或糖尿病专科护士；②糖尿病护理管理专家；③从事糖尿病护理教育工作≥10 年；④具有中级及以上专业技术职称者；④具有本科及以上学历者。

1.4 实施专家函询 研究者通过现场和电子邮件方式发放和回收3 轮函询问卷，每轮问卷收集时限为2～3 周，根据上一轮的函询结果，研究小组整理、汇总形成下一轮函询问卷，并将上一轮分析结果反馈给专家，再次进行函询。3 轮后获得专家共识意见，停止函询。每轮指标筛选必须同时满足条件重要性均值＞3.50 分，变异系数＜0.25[6]，并结合专家意见，经研究小组集体评议后对结果进行确认。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 对数据进行统计分析。指标的描述性分析用均数±标准差（±s）表示；变化程度用变异系数表示，指标权重采用优序图法确定，用问卷回收率和意见提出率表示专家积极系数；专家权威性用权威系数表示；专家意见协调程度由肯德尔协调系数表示。

2 结果

2.1 专家基本情况 本研究选取来自山东省、吉林省、上海市、陕西省、江西省、重庆市、福建省的25 所三级甲等医院及2 所高等院校的29 名专家，其中26 名专家完成3 轮有效函询，其中15 名糖尿病专科护士，9 名糖尿病护理管理专家，3 名内分泌科专家，2 名糖尿病护理教育专家；专家年龄(43.2±4.5)岁；糖尿病护理工作年限(18.16±4.12)年，职称：副高级及以上21 名，中级职称8 名；学历：本科21 名，硕士5 名，博士3 名。

2.2 专家积极程度 3 轮函询问卷回收率为96.55%、96.43%、96.29%，见表1。

表1 专家积极程度

2.3 专家权威程度 3 轮函询专家权威系数分别为0.885，0.892，0.906，表明专家权威性良好，见表2。

表2 专家权威程度

2.4 专家意见协调程度 肯德尔协调系数（W 值）表示专家意见协调程度，W 值为0～1，W 值越大，表示专家协调程度越好[7]。3 轮函询结果W 值均具有统计学意义，说明3 轮函询专家的协调性、一致性较高，见表3。

表3 专家意见协调程度

2.5 指标筛选与修改 将二级指标“呼吸”“循环”整合为“呼吸-循环”，将“消化”“营养”整合为“营养-消化”。专家认为将指标整合后，指标更具层次性与逻辑性。将三级指标“可描述测量血糖的正确操作方法”修改为“可描述测量血糖的正确操作，正确监测，变化后能与医务人员联系”，专家认为病人只有做到正确监测、及时汇报，才会使得糖尿病得到有效控制。将三级指标“运动时的注意事项”修改为“运动时的注意事项及运动后能够做好记录”，专家认为指标修改后能够通过护理记录针对性地制定运动时的注意事项。删除三级指标“呼吸形态的判断”“呼吸音的变化”，专家认为这两项指标影响因素复杂，不能明确是否由糖尿病所引起。三级指标“体重的变化”与“消瘦、体重的减轻”重复，专家建议将其删除。增加三级指标“腹围、臂围、大腿围”“肠鸣音变化情况”，专家认为这两项指标能反映病人消化系统情况及肌肉消耗状况。增加三级指标“是否有腹胀感觉”，专家认为腹胀是老年糖尿病病人常见的临床表现。经过3 轮专家函询，最终形成的老年糖尿病病人护理敏感性结局指标体系包括4 个一级指标、16 个二级指标、63 个三级指标，如表4 所示。

表4 老年糖尿病病人护理敏感性结局指标专家函询结果

（续表）

3 讨论

3.1 指标构建的科学性与可靠性分析 本研究依据奥马哈护理结局分类系统理论，通过检索国内外数据库的相关文献，初步拟定老年糖尿病病人的护理敏感性结局指标，具有较强的理论依据。此外，采用Delphi法进行专家函询，对老年糖尿病病人护理敏感性结局指标进行修改、论证，函询结果科学性良好。Delphi 函询法专家数以15～50 名为宜[8]，函询问卷回收率超过50%可用于分析和报告，达70%为非常好的比例[9]。本研究3 轮函询问卷有效回收率为96.55%、96.43%、96.29%，每轮问卷均有不同意见提出，说明专家参与研究积极性较高。所选专家来自全国三级甲等医院及高等院校，3 轮函询专家权威系数分别为0.885，0.892，0.909（权威系数Cr≥0.7[10]为可接受值），说明专家权威性较高。第3 轮函询专家一级指标、二级指标、三级指标肯德尔协调系数分别为0.336，0.369，0.382(均P＜0.01）,说明专家协调程度较高，专家意见高度趋同。

3.2 指标内容分析 本研究将奥马哈问题分类系统和护理结局分类系统共同涉及的生理、健康相关行为、社会心理、环境作为病人的一级指标，将从各个领域筛选出的护理问题和各项能够表达问题结局的指标作为体系架构二级、三级指标，最终确立老年糖尿病病人护理敏感性结局指标体系。经过3 轮专家函询，结果显示，专家对生理、健康相关行为、社会心理及环境4 个一级指标的评分均为5.00 分，说明专家高度认可一级指标。本研究联合应用奥马哈问题分类系统与护理结局分类系统，将护理问题及具体指标对应，与Strudwick等[11]报道一致。老年糖尿病病人的护理问题（二级指标）主要集中在生理、健康相关行为和社会心理三大领域，与叶蕊等[12]报道类似。研究结果表明，专家已将病人的健康问题视为“生理-心理-社会”一个整体。生理领 域 中 的“神 经-肌 肉-骨 骼”“营 养-消 化”“视、听 觉”3 个指标的权重值分别为0.144 6，0.144 0，0.143 3。居该领域所有二级指标的前3 位，专家的关注点与老年糖尿病病人临床突出的症状一致。健康相关行为领域中，权重值居前3 位的二级指标分别是“糖尿病知识管理”“药物治疗方案”“自我照顾和照顾督导”，说明增加病人的糖尿病相关知识，提高病人的用药安全，改善病人的身体功能状态、促进病人提高生活自理能力等成为护理专家共同认可的护理敏感指标，专家的关注点与叶蕊等[12-13]研究的报道结果相一致。社会心理领域中，“与社区资源联系”“人际关系”“精神健康3 项二级指标”的组合权重值为0.008 3，说明专家对因社区医疗资源缺乏而导致的社会心理问题非常注重，与高擎擎等[14]研究结果一致。三级指标中，“生命体征变化”在生理领域所占组合权重值最高，为0.012 1，说明这项指标被所有专家高度认可，是因为“生命体征变化”是护理过程中观察最方便、测量最简单、又最能反映病人病情变化的指标，这一结果与韩国学者Lee[15]对130所医院的230 名护士的调查结果一致。社会心理领域中，焦虑/抑郁自我控制、精神运动能量两项指标所占组合权重比最高，为0.002 9，说明专家除了关注病人的生理方面外，也非常注重病人心理健康，与Grant等[16]报道的术后病人的担忧主要有心理和精神幸福感等一致。另外，其他三级指标也得到专家的一致认可，说明这些护理敏感指标可以为糖尿病护理质量的评价提供参考，为护理人员开发更具针对性的延续护理模式提供理论依据，在改善老年糖尿病病人结局成效中发挥重要作用。

4 小结

本研究基于奥马哈问题分类和护理结局分类系统结合Delphi 法，建立了适合老年糖尿病病人的护理敏感性结局指标体系，为糖尿病护理质量的评价提供参考，也为护理人员开发更具针对性的延续护理模式提供理论依据。但由于研究人员知识和时间的不足，指标的实效性和成效性需要在临床应用中不断调试，与互联网技术联合至延续护理中进一步提高病人的自我管理能力也是今后的发展趋势。