经内镜逆行胰胆管造影术后十二指肠穿孔的治疗进展

李佳启，宿华威

哈尔滨医科大学附属第二医院普外七科，黑龙江 哈尔滨 150086

与普通的外科手术相比，经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)具有创伤性较小、术后恢复时间及住院时间短、花费少等优点。但是ERCP及其相关治疗作为一项有创操作，术后出现一系列相关并发症如术后胰腺炎、胆管炎、出血及穿孔等是不可避免的，据Wang等[1]研究报道，约有10%的病人在ERCP术后会出现相关并发症。这不仅增加了病人的痛苦和经济负担，同时也在一定程度上限制了ERCP的临床应用。其中，十二指肠穿孔是ERCP术后最少见却最严重的并发症，虽然其发生率现阶段仅为0.09%[2]～1.67%[3]，但死亡率却高达8%[4]。由于其发病率相对较低，机制较为复杂，目前尚缺乏高质量的证据来指导临床医生高效合理地治疗，因此需要我们探究合理的治疗方案，以降低病人死亡率、改善病人预后。本文就ERCP术后十二指肠穿孔的治疗进展做一综述。

一、ERCP术后十二指肠穿孔的危险因素

在应用ERCP诊断和治疗胆胰疾病的过程中，有多种因素可能会增加ERCP术后十二指肠穿孔的发生率，其中，最主要的是解剖病理因素和医源性因素[5]。

1.解剖病理因素 对于行ERCP治疗的病人来说，个体的生理解剖结构异常是导致术后十二指肠穿孔发生的不可忽视的因素之一。笔者认为，胆胰管合流异常、十二指肠乳头旁憩室、胆管胰腺段外露和毕Ⅱ式胃切除术后均可导致ERCP术后十二指肠穿孔的发生率增加。(1)胆胰管合流异常如先天性胆管囊肿，存在这种合流异常的病人因其胆管和胰管的汇合部狭窄段超出十二指肠肠壁，在ERCP术中行狭窄段切开、球囊扩张、取石时就会增加十二指肠发生穿孔的风险。(2)十二指肠乳头旁憩室，此类病人主要是由于存在憩室的部位局部肌层发育不全，仅有浆膜层与黏膜层，憩室与胆总管共壁部位的组织结构较为薄弱，因此术中更容易发生穿孔。(3)胆管胰腺段外露，因为部分胆总管不能被胰腺组织覆盖，缺少了胰腺组织的保护作用，所以更容易发生胆管损伤。(4)毕Ⅱ式胃切除术后的病人由于生理解剖结构发生了改变，行ERCP治疗时操作难度增加，所以术后发生穿孔的风险也明显增加。

2.医源性因素 这类因素主要包括术后支架移位、内镜下括约肌切开术(EST)拉链式大切开、乳头过小导致插管困难、操作时间过长、操作者技术熟练程度较差、反复插管、乳头切开深度把握不到位或切开方向错误、结石较大者取石时操作暴力导致十二指肠或胆管穿透性损伤等[6]。

二、ERCP术后十二指肠穿孔的分型

ERCP术后十二指肠穿孔的发生机制较为复杂，因此在临床上其分型方式也多种多样。其中，较为常见的分型方式包括Howard分型[7]、Stapfer分型[8]和Kim分型[9]。目前临床上应用最为广泛的是Stapfer 分型，它主要是根据穿孔发生的位置及穿孔的发生机制进行分类[8]，其主要分为4型，Ⅰ型：发生在十二指肠肠壁的穿孔(通常发生在十二指肠侧壁)；Ⅱ型：十二指肠内壁壶腹周围发生的穿孔；Ⅲ型：胆管或胰管穿孔；Ⅳ型：穿孔较小，可仅表现后腹膜积气[8]。其中，Ⅰ型穿孔主要是在进行ERCP操作时由于内镜对十二指肠肠壁的压力过大所造成的；Ⅱ型穿孔主要是由插管时暴力操作、进行十二指肠乳头切开时角度不对或切开过深引起的；Ⅲ型穿孔多由器械、导丝或支架引起；Ⅳ型穿孔现多被认为是由于过度气腹与括约肌切开共同作用所致的腹膜后小穿孔。其中，临床上以Ⅰ型和Ⅱ型穿孔较为多见[10]。

三、ERCP术后十二指肠穿孔的诊断

在ERCP术后并发症中，十二指肠穿孔的发生率最低，但它同时也是ERCP术后最严重的并发症，具有死亡率高的特点。早期诊断可以明显减轻病人的炎症反应程度，降低病人全身炎症反应综合征的发生率，降低病人对ICU护理的需求并缩短病人的住院时间，对降低ERCP术后十二指肠穿孔的死亡率及改善病人的预后有十分重要的意义。相关研究表明穿孔后死亡率的增加与穿孔的延迟诊断密切相关[11]。但现在对于“早期诊断”和“晚期诊断”的定义尚不明确，目前临床上较为认同的“早期”定义为在ERCP术后28 h内发现的穿孔[12-13]。ERCP术后十二指肠穿孔可以通过术中内镜下直接观察、术后病人出现相应的临床症状体征或相关影像学检查明确诊断。

1.术中诊断 术中在内镜下较大的穿孔可直接肉眼观察到，此类穿孔较为容易诊断，多为发生在十二指肠球部及降部的StapferⅠ型穿孔。而一些较小的穿孔或位于十二指肠水平部的穿孔，由于内镜无法到达相应位置或穿孔部位肉眼无法发现则不能在内镜下直接诊断。这种穿孔的诊断相对困难，但由于在ERCP治疗中需应用相应的造影剂并要不断向肠管内注入气体，因此可以通过术中造影剂发生泄露、经反复注气但术区视野仍不清晰或术中行X线检查发现膈下游离气体即可明确诊断。

2.术后诊断 术后穿孔诊断主要依赖于病人出现相应的临床症状体征与相应的影像学检查和血清学检查相结合。主要表现为病人出现持续性上腹部胀痛或发热(体温通常超过38.5 ℃)，腹痛可向背部放射并逐渐加剧，腹部体检可出现局限性腹膜炎征象，此时行CT检查若肝肾间隙或十二指肠旁存在积气或腹部立位平片发现膈下存在游离气体即可明确诊断。此外，若CT检查发现肝肾间隙或十二指肠旁存在积液，也应高度怀疑穿孔的可能，在排除相关疾病后亦可明确诊断。但如果穿孔较小且发生在腹膜后，此时行影像学检查部分病人可能无明显发现，容易被忽视。这种情况早期诊断十分困难，将明显影响病人的预后，延长住院时间。此外，需要注意的是，部分腹痛发热的病人可能会伴有血清淀粉酶升高的现象，容易误诊为ERCP术后胰腺炎，导致延迟诊断，对于这些病人来说，反复进行CT检查、动态观察是必要的，能明显增加穿孔的早期诊断率。

四、ERCP术后十二指肠穿孔的治疗进展

ERCP术后十二指肠穿孔的治疗方式主要包括保守治疗、内镜治疗与外科治疗。近10年来，虽然相关的文献报道不断增加，但对于如何选择合理的治疗方案仍缺乏统一的标准。其中，Odemis等[14]提出了ERCP术后十二指肠穿孔的病人仅需通过保守治疗即可获得良好治疗效果的观点，而Miller等[15]则认为对于ERCP术后发生十二指肠穿孔的病人来说，早期进行外科手术治疗是必要的。近年来，多数学者认为ERCP术后十二指肠穿孔的治疗与其临床分型密不可分[6,16]，而临床上常用来指导治疗的主要是Stapfer分型。

1.保守治疗 保守治疗主要包括禁食水，静脉补液、纠正电解质紊乱、营养支持、胃肠减压、抗生素抗感染治疗、放置鼻肠管引流、抑制胃酸及胰液分泌等。这种治疗方案多用于穿孔部位较小无法明确、无明显发热及腹膜炎体征的病人，如Stapfer Ⅳ型病人多数可通过保守治疗取得良好的治疗效果。据Cirocchi等[10]报道，近30年来约有84.6%的Stapfer Ⅳ型穿孔病人通过单纯的保守治疗得到治愈。此外，对于一些身体状态较差、手术风险较高的病人来说，保守治疗也可考虑作为首选的治疗方案。虽然通过保守治疗可以治愈部分穿孔病人，但是对于其适应条件应该严格把握，如果保守治疗失败，病人的死亡率将明显增加，可高达50%[17]，因此对于那些需要尽早行手术治疗的病人若一味地采取保守治疗，不仅会增加病人的痛苦、延长住院时间，还会影响病人预后，甚至危及病人生命。

2.内镜治疗 内镜治疗主要包括生物蛋白胶、套扎器、内镜下专用缝合器械、金属夹、放置鼻胆管引流以及完全覆盖的自体膨胀式金属支架等。对于部分StapferⅠ型、Ⅱ型和Ⅲ型穿孔的病人来说，采取内镜治疗不仅可以得到满意的治疗效果，还可以明显地减少住院时间。其中，StapferⅠ型穿孔多发生于腹膜内且穿孔较大，单纯依靠保守治疗可能无明显效果，因此以往早期行手术治疗修补穿孔部位一直是临床医师普遍采用的治疗方式[15,18]。但是随着内镜技术的发展，最新的研究表明部分发生在十二指肠球部和降部的StapferⅠ型穿孔通过内镜治疗来封闭穿孔部位、放置引流或支架有效地引流胆汁并辅以保守治疗也可以取得良好的治疗效果[19-21]。StapferⅡ型穿孔主要发生在十二指肠壶腹部周围，其穿孔孔径往往较小，可通过内镜技术封闭穿孔并放置支架有效地引流胆汁而成功治愈[21]。StapferⅢ型穿孔为发生在胆管和胰管的穿孔，由于器械所致的胆胰管穿孔孔径较小，所以在解除原发疾病的同时通过内镜放置引流管给予充分的引流也可获得良好的预后。据Shi等[22]报道，2005-2017年58例ERCP术后发生十二指肠穿孔病人中有57例接受内镜下金属夹夹闭、放置鼻胆管引流及塑料支架治疗，其中56例病人治疗效果良好，1例病人因发生脓毒症而死亡。

3.外科治疗 外科治疗主要是指手术治疗。病人穿孔较大、存在腹膜炎征象、腹腔内或腹膜后已有脓肿形成、保守治疗或内镜治疗无效等均是手术治疗的确切指征。对于这类病人来说，穿孔的部位、程度和行手术治疗的时间是影响手术方式及临床预后的关键。据Miller等[15]报道，早期明确诊断、仅表现为腹腔或腹膜后游离气体、腹腔内感染较轻并于早期(<24 h)行手术治疗的病人可单纯采取穿孔修补术，必要时可辅以腹腔引流或网膜固定等术式。而那些延迟手术(> 24 h)或腹腔内感染严重、已有脓肿或积液形成的病人往往需采取腹膜后脓肿清创引流或胆道引流、胆胰分流等术式予以充分引流，必要时还需行幽门旷置和胃空肠吻合造瘘等复杂的手术方式[10]。Shi等[22]认为对于发生在十二指肠水平部的StapferⅠ型穿孔病人来说，由于穿孔较大，保守治疗无明显效果而内镜又无法到达穿孔部位进行操作，所以早期行手术治疗应作为首选方案。此外，经保守治疗失败的StapferⅡ型穿孔病人和发生在胰管而原发疾病尚未得到解决的StapferⅢ型穿孔病人往往也需要行手术治疗。对于这些病人来说，进行手术治疗的时间是治疗的关键，尽早进行手术可明显改善预后[10]，而延迟手术则会明显地增加病人的死亡率[23]。虽然手术治疗可治愈多数ERCP术后十二指肠穿孔病人，但其产生手术相关损伤，住院时间延长，同时也降低了病人生存质量、增加了经济压力，这就要求临床医师严格把握ERCP术后十二指肠穿孔的手术指征，避免对病人造成不必要的损伤。

五、结论

十二指肠穿孔是ERCP术后少见的并发症，但却具有较高的死亡率，需要早期进行诊断和治疗。早期诊断对于穿孔病人的预后有重要意义，对ERCP术后高度怀疑穿孔的病人应给予高度重视，尽早行CT检查确定或排除穿孔可能。ERCP术后十二指肠穿孔治疗的关键是准确把握病人的病情并采取合理的治疗方式。近年来，多数学者认为穿孔的类型及程度是临床上指导医师制定合理治疗方案的决定因素。因此牢固地掌握ERCP术后十二指肠穿孔的分型标准、选择合理的方案是其治疗的关键，能明显改善病人预后，降低死亡风险。