应用动脉优先入路行胰十二指肠切除术治疗胰腺癌研究现状

逯雨轩，崔云甫

哈尔滨医科大学附属第二医院胆胰外科，黑龙江 哈尔滨 150086

胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy，PD)是目前治疗可切除胰腺癌的主要术式。传统的PD通常先做Kocher游离，后切除钩突和系膜，离断结扎周围相关血管[1]，由于胰腺周围解剖结构复杂且个体化差异较大，近年来业界不断探索尝试多种改良术式以达到减少术中出血量，减少术后并发症，提高R0切除率等目的。例如：肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)入路，no-touch分离技术，胰腺悬吊技术，钩突优先入路等，其中动脉优先入路(artery first approach)为应用较为广泛的一种[2-6]。相对于传统PD，动脉优先入路可以较好地显露变异动脉，早期判断动脉侵犯情况，避免R2切除，利于清扫腹膜后神经淋巴组织以及减少术中出血。对于规范化胰头十二指肠切除术，缩短手术时间，降低手术难度，提高R0切除率，减少术后并发症等均有成效。而对于需要行联合动脉切除重建的PD的复杂胰头区肿瘤，由于其肿瘤位置深在，周围解剖结构复杂，血管侵犯较严重，传统入路对此进行处理是十分困难的。而动脉优先入路早期分离控制SMA，可以有效地控制受侵血管，减少血管夹闭时长，缩短器官缺血时间，降低手术难度和风险。过去的研究多讨论单一动脉入路对比传统方式的优势，可往往单一入路无法解决复杂的胰腺区域肿瘤，此时联合多种动脉入路显得尤为重要。近年来关于动脉优先入路的实践不断深入，本文对近年来文献报道的应用动脉优先入路手术进展进行综述，探讨动脉优先入路术式对于个体化治疗胰腺癌的可行性及优越性，并讨论联合多种动脉入路行模块化切除胰腺癌的可能性。

一、动脉优先入路的发展及分类

20世纪90年代Nakao[7]和Leach[8]等首次描述了应用优先显露动脉方式进行的胰十二手术；2001年Machado等[9]通过尝试后入路行PD，指出此入路对于门静脉受侵、需要切除重建的病人有很大优势；2003年Pessaux等[10]率先提出了应用动脉优先入路的PD。之后国际上广泛应用动脉优先入路这一术语，在PD中采取这一术式，以在进入不可逆手术步骤前评估主要血管受侵情况。

Sanjay等[11]在2012年系统性地总结了PD中的各种动脉入路，该文献提到的动脉入路共有6种：(1)后入路(posterior approach)：适用于胰腺头颈部的肿瘤，尤其是侵犯门静脉和肠系膜上静脉的情况，也适用于从胰体延伸至胰头的壶腹周围肿瘤；(2)经钩突入路(medial uncinate approach)：适用于胰腺钩突部位的恶性肿瘤；(3)肠系膜入路(mesenteric approach)：适用于胰腺钩突和胰腺腹侧的恶性肿瘤以及可疑浸润SMA起始部的进展期肿瘤；(4)左后入路(left posterior approach)：适用位于胰腺钩突和胰腺腹侧的肿瘤；(5)前入路(anterior approach)：适用位于胰腺下缘的肿瘤；(6)上入路(superior approach)：适用位于胰腺上缘的恶性肿瘤。这些动脉入路的操作均围绕于早期分离显露SMA，便于判断肿瘤侵犯情况，评估肿瘤切除的可能性。以上6种入路均有具体的适应证，为外科医生在面对不同部位的肿瘤时提供了多种选择。此外，由于动脉优先入路早期分离SMA，这有利于及时发现起源于SMA的替代肝右动脉或肝总动脉等危险类型的动脉变异，避免手术中误伤，也提高了手术的安全性。

为便于简便记忆，我们曾将众多动脉入路方法归纳总结为3种类型：(1)上入路:经胰腺上缘，将胰腺颈部向下方牵拉，显示腹腔干及SMA根部；(2)后入路：在十二指肠右侧以Kocher手法入手，将胰头和十二指肠翻到左侧，从根部显露SMA；(3)下入路：从SMA远端向根部逐渐显露。且通过采取多种动脉入路相结合的方法，在2013年至2015年间收治了53例术前评估可切除或可能切除的胰头区肿瘤病人进行手术治疗，将这些经验进行总结，认为该方法可提高PD的安全性[12]。这也为联合多种动脉入路行PD提供了相对规范的操作指引。

二、动脉优先入路对比传统PD的优势

通过查阅大量文献发现，近些年经过国内外学者不断的实践，动脉优先入路与传统入路的PD相比，在提高R0切除率，减少术后并发症发生率等方面存在优势。

(一)R0切除率

对于外科医生来说，手术时尽量做到手术切缘阴性(R0切除)，此是影响肿瘤局部复发和病人预后的关键因素。有学者对PD术中所切除下来的标本的病理报告进行研究，发现胰腺癌中SMA周围的淋巴及神经丛经常受侵[13-14]。PD后局部复发常见于SMA和腹腔干周围，而切缘阳性是局部复发的主要原因。动脉优先入路是否可以提高R0切除率也成为国内外研究的热点。

在传统PD术中，比较关键的一个步骤为胰腺钩突部位的切除。由于胰腺钩突部位主要由起源于SMA的胰十二指肠下动脉供血(部分病例动脉变异可由起源于SMA的钩突动脉供血)，传统PD术中通常在手术的最后阶段才控制这一动脉，这导致在处理胰腺钩突部位时容易出现较大的出血，导致术野模糊，影响对于肿瘤切缘的界定。而动脉优先入路可以提前结扎胰十二指肠下动脉、胃十二指肠动脉等动脉，可显著减少术中出血量，提供清晰的术野，从而使外科医生可以更从容地判断和处理切缘。这对于提高R0切除率有重要意义。另外，通过动脉优先入路还可以实现胰腺全系膜切除，即将SMA、腹腔干根部、腹主动脉前方和胰腺头部之间存在的结缔组织束完整切除，有文献[15-16]报道这可以提高R0切除率。

有荟萃分析提示，动脉优先入路与更高的R0切除率有关，并可能提高病人的总体生存率，同时还可以减少术中失血，降低术中输血需求和围手术期死亡率[17]。这进一步论证了与传统PD相比，动脉优先入路在提高R0切除率方面更有优势。但多年来关于动脉优先入路是否可以提高R0切除率的研究，大多为回顾性研究，缺乏包含大量样本的随机对照试验。近期的一项关于动脉优先入路是否可以提高R0切除率的多中心临床随机对照试验有令人意想不到的结果，该研究涵盖176例病人，历时2年，以R0切除率为主要研究节点，最终得出结果：无论是胰头癌还是壶腹周围癌，动脉优先入路与传统PD的R0切除率差异无统计学意义[17]。这一结果引起业内广泛讨论，动脉优先入路对于提高R0切除率的影响仍待国内外专家进行分析。

(二)PD术后并发症

经过多年发展，PD的安全性已经得到保证，术后死亡率明显降低，但术后并发症发生概率仍较大(30%～50%)。PD术后并发症主要为术后胰瘘、出血、感染等。

胰腺断端水肿等因素会增大胰肠吻合难度，对于术后胰瘘发生有重要影响。动脉优先入路由于优先显露结扎SMA，减少了胰头的部分血供，可以减轻胰腺断端水肿，降低后续步骤中胰肠吻合的难度，从而减少胰瘘发生率。

有研究表明术中输血与术后感染、败血症等并发症有关[18]。由于在进行胰腺钩突部位的切除时提前结扎SMA和胰十二指肠下动脉，这显著减少了术中出血，极大缩短了手术时间，减少了术中失血量和输血需求，减少了腹腔感染的发生率。另外，由于胰瘘发生率降低，腹腔感染的概率也进一步降低，从而降低了胃排空障碍的发生率。一项涉及79例胰头癌病人的研究显示，传统PD与行动脉优先入路PD的病人术后胰瘘发生率分别为17.1%和7.9%；胃排空障碍发生率分别为9.8%和7.9%[19]。另有荟萃分析结果也显示，动脉优先入路PD可以减少术中输血率，降低胰瘘、胃排空障碍等术后并发症的发生率，也了验证动脉优先入路对于病人长期生存率有很大帮助[20]。但目前关于动脉优先入路对术后并发症影响的文献大都为回顾性或队列研究，仍需随机对照试验进一步证实。

三、腹腔镜下PD术中动脉优先入路的应用

1994年Gagner等[21]首次报道腹腔镜下胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)。目前LPD在胰头区域良性或低度恶性肿瘤中应用较多，但有关LPD治疗胰腺癌的进展仍十分缓慢。这与切除部位毗邻主要血管，需要至少三个吻合的复杂消化道重建等因素有关。由于动脉优先入路具有可以早期分离控制血管，减少R1切除等优势，在LPD中应用动脉入路技术可以提高手术的安全性[22]，因此将动脉优先入路应用于LPD中也成为一种研究方向。国内有研究表明腹腔镜下经Treitz韧带途径、钩突优先、动脉优先入路PD可以实现腹腔干-SMA为轴全长胰腺钩突系膜的完整切除[23]。此外，由于在胰腺钩突部位切除过程中控制出血是LPD中非常有挑战性的一步，有文献提示在LPD中采取动脉优先入路来处理胰腺钩突部位可以避免无法控制的大出血，提高手术安全性，同时还可以提高恶性胰腺肿瘤的根治切除率[24]。但动脉优先入路在LPD中应用仍不广泛，相关文献较少，这一领域仍待探索。

四、联合多种入路行PD

尽管目前有关动脉入路的研究很多，但大多研究单一动脉入路。而对于大多数胰头癌，仅应用一种动脉入路显露SMA是十分困难的。多篇文献显示，位于背胰和腹胰的肿瘤在其淋巴结转移及神经侵犯方式上有明显差异。局限于背胰的胰头癌神经及淋巴侵犯常常沿肝总动脉和肝十二指肠韧带，而位于腹胰的肿瘤神经及淋巴结侵犯常常沿SMA[25-27]。因此根据肿瘤所在部位联合应用多动脉入路尤为重要。我们通过对自2011到2016年5年间在哈尔滨医科大学附属第二医院胆胰外科行此改良术式的病例比较，发现联合应用多动脉入路可以提高R0切除率，并且与更少的术中失血量、更短的住院时间等有关[19]。但目前对于联合多种动脉入路应用于胰腺癌治疗的研究十分有限，仍需要随机对照试验来验证其在术后并发症、病人长期预后等方面的优势。在日本，一项MAPLE-PD的随机对照试验正在进行，但其仅以病人的2年内的生存率为研究节点，且仅在肠系膜入路和传统入路之间进行比较[28]。有关联合应用多种入路PD的随机临床对照试验仍值得实行。

五、小结

经多年发展，应用动脉优先入路的PD日趋成熟，也得到了国际上的广泛认可，是一种值得推广的治疗胰腺癌的术式。对于手术经验丰富的胰腺外科医生来说，为进一步提高R0切除率，降低术中风险，降低术后并发症发生率和复发率，动脉优先入路可以为他们在面对不同类型的病人时提供更多的选择。在面对复杂胰头部肿瘤时，动脉优先入路在降低解剖难度，减少术中出血，提高R0切除率等方面有其自身的优势。但对于胰头部肿瘤的切除来说，传统静脉入路仍是基础和标准，其适合大多数PD，应用较为广泛，按照探查、游离、切除的经典顺序，相对比较安全。而且动脉优先入路对于医生的技术要求较高，因此并不能完全取代静脉优先入路。尽管动脉优先入路是一种较为优秀的改良术式，但其对于胰腺外科医生的技术水平要求较高，学习曲线较长，目前也只在较大的胰腺外科中心开展使用，并不能像传统PD一样被大家广泛掌握，其技术上仍存在一定的局限性。较多文献证实，与传统入路相比，动脉优先入路可以提高R0生存率，降低术中出血，减少术后并发症，改善胰腺癌病人预后。而联合应用多种动脉入路可以使胰腺外科医生在面对复杂的胰腺肿瘤时，根据肿瘤所在部位，更有效地进行淋巴结及神经的清扫，从而进一步提高R0切除率。但关于该种手术方式的研究仍不尽完备，仍有值得探索的空间，联合多种动脉优先入路行根治性模块化胰头十二指肠切除术治疗胰头癌的临床随机、前瞻性研究仍待开展。