肝移植血管重建技术在肝切除中的应用

徐灿明，丁佑铭

武汉大学人民医院肝胆腔镜外科 消化系统疾病湖北省重点实验室，湖北 武汉 430060

据统计，中国每年超过30万人死于肝癌，肝癌发病率位于恶性肿瘤第4位，死亡率排第2位。随着肝移植工作的专业化和规模化，终末期肝病病人得到了更佳的治疗手段。由于供肝短缺问题仍严重，且肝癌具有多灶性、易转移、血管侵犯的恶性特点，使很多肝癌病人失去了肝移植机会[1]。难治性肝癌仍是一个未解决的领域，肝移植血管重建技术在此领域的应用能发挥重要作用，本文就肝移植血管重建技术在肝切除中的应用指征、技术要点等研究进展作一总结。

一、肝移植血管重建技术应用指征及血流控制

肝移植血管重建涉及肝后段下腔静脉、肝静脉、门静脉和肝动脉，肝后段下腔静脉位于肝尾状叶与右叶之间，有肝静脉汇入[2-3]。目前尚无指南规定肝切除术联合血管重建的明确指征，本文提出如下4点供考虑：(1)目标血管不同就应根据解剖结构、病种和术式考虑是否需要血管重建；下文针对门静脉、肝动脉、肝静脉和下腔静脉重建分别论述了目前的临床应用范围。(2)影像学诊断显示与肿瘤相关的血管闭塞、狭窄、轮廓畸形及大于50%周径被肿瘤侵袭时可术中探查后进一步选择重建方案，因为影像学很难区分肿瘤的侵袭和黏附行为。(3)出现严重的血管并发症如门静脉血栓或癌栓等。(4)血管重建可为了防止肿瘤破裂、实现切缘阴性和处理完全无法剥离的血管而应用[1，4]。

重建方式首选原血管端端吻合，符合正常生理结构，其他重建方式根据病种、术式、病人全身状况、并发症和各医学中心的经验选择。血管重建材料来源于自体血管、人工血管移植物、冻存的同源血管，依据各医学中心的经验选择。

为减少输血需要、缩短残余肝缺血时间、维持全身血流动力学稳定和提高残余肝对缺血再灌注损伤的耐受，肝切除联合血管重建必须具备完善的血流控制方案，根据阻断肝脏流入道、共同阻断肝脏流入和流出道分成两大类。前者包括第一肝门入肝血流阻断即Pringle法、半肝血流阻断和节段性血流阻断。后者包括全肝血流阻断、选择性阻断入肝和出肝血流、不阻断下腔静脉的全肝血流阻断法。此外，在复杂肝脏手术中当血管钳夹后全身血流动力学不稳定时可用静脉旁路替代[5]。

二、门静脉切除及重建

因解剖结构上肝管左、右支汇合处与门静脉分叉的位置毗邻，肿瘤多有侵犯，所以门静脉切除术成为根治肝门部胆管癌和胆囊癌的常见手段，适用条件是肿瘤直接累及门静脉、肿瘤周围纤维化反应牵连门静脉主干或在分叉处包绕门静脉左、右支，且需确保切缘阴性和残余肝远端门静脉无肿瘤转移。术前需评估病人全身情况及肝脏储备功能，总胆红素小于2.0 mg/dL(34 μmol/L)、残余肝大于40%是肝切除联合门静脉重建的必要条件。否则应行内镜逆行胰胆管造影或经皮肝穿刺胆管造影来降低总胆红素，残余肝小于25%时应于术前4～6周行门静脉栓塞诱发肝脏肥大[6-8]。重建首选原血管端端吻合，其次左肾静脉、生殖腺静脉、颈静脉、隐静脉移植物或切除侧门静脉。淋巴结清扫时分离门静脉至胰腺水平，行右半肝、右三叶切除时，门静脉左支在节段性分支前至少预留0.8～1.0 cm长度供钳夹和吻合，主干与左支的吻合容易在肝切除之前完成，如果吻合口张力过大或难以接近，可先进行肝切除；而门静脉右支或右后支的重建也在完成左半肝切除及扩大切除后较为可行[9]。

三、肝动脉切除及重建

肝动脉切除及重建技术的应用限定于肝门部胆管癌根治术和胰十二指肠切除术，目的均在于扩大切除以期切缘阴性。术前影像学评估血管钳夹部位、解剖学变异、预留长度和血流量情况。肝动脉重建在门静脉重建和肝切除之后较易进行，可行原血管端端吻合或使用桡动脉、脾动脉、左胃动脉、胃十二指肠动脉、大隐静脉移植物、冷冻保存的同源肝动脉，注意术中勿损伤血管内膜，右后叶肝动脉分支的重建需借助微血管技术[10-12]。如果技术上不可行，门静脉动脉化是最终手段，肝动脉切除后重建是必要的，关系到营养血流和胆管血供，能减少术后急性肝衰竭和胆管缺血相关并发症的发生[13]。具体可施行肝动脉和门静脉或肠系膜下动脉和肠系膜下静脉的端侧吻合。该手段难度大，胆道并发症风险高，需要在经验丰富的医学中心施行。根据动物模型研究和临床病例观察，门静脉动脉化术后1～2周肝动脉侧支循环开始出现，1个月完全形成，6个月则肝脏血流量和门脉压力有明显增加，因此建议在术后1～6个月内行肝动脉栓塞，能缓解门脉高压、胆道感染等问题[14]。

四、肝静脉、下腔静脉切除及重建

根据肿瘤位置及侵犯肝静脉、下腔静脉的程度选择重建方式。(1)肿瘤侵犯下腔静脉的范围相对局限时，侧边钳夹血管能保护出肝血流，重建可自身缝合修整或自体血管补片修补。(2)更大范围受累却没侵犯肝静脉汇合处时，在肝静脉水平以下钳夹腔静脉能阻断肝后下腔静脉血流而维持门静脉、肝静脉血流；管壁缺损3～4 cm仍可端端吻合，否则用颈内静脉、牛心包膜、聚四氟乙烯移植物、冻存的同源血管等来修补[15-16]；还有研究指出肿瘤侵犯管壁范围可用周径2/3为界来量化表示[17]。(3)肝静脉汇合处受累需行全肝血管隔离，为了减少肝缺血损伤，肝切除、下腔静脉暴露等在血管钳夹之前完成；血管断流依次是肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉、肝上下腔静脉。(4)简单切除无法处理肝静脉汇合处或腔静脉受累的肿瘤时，可运用原位低温灌注、非原位(ante situm)、体外肝切除技术，能比单纯全肝血管隔离更少造成缺血损伤；肝脏缺血时间预估在45～60 min内可用低温灌注技术，在体内或体外进行均可[18-19]。为使肝静脉汇合区术野暴露更佳，可采用非原位技术，不同之处在于切断肝上下腔静脉，将肝脏向前翻转，因此能避免损伤肝蒂内血管，更甚于联合肝下下腔静脉离断[20]。

体外肝切除需更细致评估肿瘤的可切除性，可联合胸骨切开术以获取最佳术野，首先分离肝门切除胆囊，然后将肝下下腔静脉分离至肾静脉水平，接着分离好肝上下腔静脉和膈静脉。钳夹位置依次是胃十二指肠动脉水平的肝固有动脉、门静脉分叉以下1.5～2.0 cm、肝总管分叉以下1.0～1.5 cm。最后尽可能留长肝上下腔静脉，甚至到膈膜水平才离断，至此肝脏离体低温灌注，行肿瘤切除、血管重建和渗漏检查修复。残余肝植入与标准部分肝移植类似，首先吻合肝上下腔静脉，其次肝下下腔静脉，在完成之前冲洗肝脏。接着吻合门静脉，并依次释放肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉夹钳恢复灌注。肝动脉吻合在肝脏恢复灌注检查无渗血后进行，最后完成胆管吻合[21]。

全肝血管隔离期间，有时需搭建静脉旁路来降低腔静脉压力并保证回心血流，流出插管置入股静脉和门静脉，流入右颈静脉或腋静脉。静脉旁路的使用会增加血栓形成、空气栓塞、血管并发症等风险，增加输血需求和住院时间，但不会增加肾损伤和肾透析事件，在复杂肝肿瘤切除中起良好作用[22]。另一种替代方法是在肝脏离体期间同时使用下腔静脉移植物和临时性门腔静脉分流，肝脏再植入直接与移植物吻合，取消临时性门腔静脉分流行门静脉吻合。肿瘤未累及下腔静脉、仅肝静脉需重建时，也可用临时性门腔静脉分流。

五、出现严重血管并发症如门静脉栓塞时的切除及重建

门静脉栓塞可由血栓或癌栓造成，肝移植受体门静脉栓塞增加了移植工作的难度，同样在肝癌病例中门静脉栓塞一度是手术禁忌证，提示预后不良，随着肝移植血管重建经验丰富和辅助技术进步，手术切除比化疗有更高的生存率和生活质量。门静脉血栓可参考Yerdel分级，对于Ⅰ～Ⅲ级门静脉血栓，门静脉血栓切除术和静脉血栓内膜切除术都可恢复足够门静脉血流量，而Ⅳ级血栓完全堵塞门静脉主干、肠系膜上静脉远近端，可尝试门腔静脉半转位术或门肾静脉吻合术，术后并发症多，效果不佳[23]。

癌栓与血栓比，还需要注重肿瘤的根治、防残留及复发。癌栓分型参考日本肝细胞癌研究会标准。癌栓局限于肝癌叶同侧可行肝切除术或癌栓切除术，癌栓切除术可能有肿瘤残留。如果癌栓延伸到门静脉分叉、门静脉主干或对侧门静脉分支，则癌栓和门静脉整体切除联合门静脉重建看似肿瘤学结果更佳，但手术难度和风险更大。虽然经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)传统上易导致肝衰竭而不建议用于门静脉癌栓病人，但目前在充足肝储备、梗阻段周围良好侧支循环时就可安全进行。TACE与索拉菲尼等系统治疗的选用取决于肝功能和癌栓分型，肝功能越好、癌栓分型越低时TACE的疗效越佳。外部放射疗法和选择性内部放射疗法对于门静脉癌栓的效果研究有限，只作为可行的选择方案[24]。

六、术后抗凝

术后抗凝根据血管重建材料的不同而略有差异，血管切除后原发吻合或选取自体血管、冻存的同源血管吻合时，抗凝治疗在手术室完成手术后就开始，肝素滴注起始剂量为1 mg/kg，调整滴注速率使活化部分凝血活酶时间为正常的1.5～2.0倍。静脉肝素滴注至术后第8天，然后调整为低分子肝素皮下注射1个月，也有学者指出需要常规6个月疗程，但都不需要长期抗凝治疗[4]。而使用人工移植物或补片修补的病人在短期肝素治疗后还推荐长期肠溶阿司匹林治疗[18]。

七、结语与展望

血管切除重建已经成为复杂肝脏肿瘤手术切除的联合治疗手段，在术前管理中严格评估血管受累程度、可切除性以及病人全身状况，在血流控制上不断缩短肝脏缺血时间、保护残余肝，术中根据实际情况改进血管重建方案，能降低术后并发症风险，提高病人远期生存率。随着显微外科、生物材料等的发展，血管重建在肝切除中将有更完善的应用前景。