精实管理在基层医院急诊胸痛患者救治中的临床应用＊

谈碧波 彭丹 邱芬

我国每年急诊胸痛患者超过500万，占急诊内科的5%～20%，具有发病率高、医疗费用高、致死致残率高及医疗纠纷高等特点[1]。胸痛患者发病后，70%左右患者前往基层医院接受治疗，而基层医院中急诊患者最先接触患者，胸痛的处理方式将直接影响患者后期治疗[2-3]。基层医院医生应在首诊时尽快了解胸痛的原因、部位、疼痛程度、时间、加重及缓解等因素，结合患者的病史和检查结果做出判断[4-5]。常规管理虽然能满足急诊胸痛患者救治需要，但是并不能完全达到胸痛中心要求的心肌梗死入院到球囊扩张时间 ＜90 min，溶栓时间 ＜30 min，首份心电图 ＜10 min 及 DTB＜30 min 的要求[6-7]。精实管理是一种新型的管理方法，能以较少的人力资源、设备、时间及空间，准确地评估患者身体状态，为患者提供科学的护理干预，能简化流程、节省资源、减少差错[8]。因此，本研究选取2019年1-11月基层医院急诊就诊主诉或诊断为胸痛胸闷、呼吸困难、心悸、冠脉综合征的803例患者，探讨精实管理在基层医院急诊胸痛患者救治中的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1-4月在基层医院急诊就诊主诉或诊断为胸痛胸闷、呼吸困难、心悸、冠脉综合征的143例患者的临床资料，将其设为对照组，2019年8-11月基层医院急诊就诊主诉或诊断为胸痛胸闷、呼吸困难、心悸、冠脉综合征的660例患者的临床资料，将其设为观察组。纳入标准：（1）均为基层医院主诉或诊断为胸痛胸闷、呼吸困难、心悸、冠脉综合征[9-10]；（2）能在医院的救治指导下完成相关救治；（3）具有完整的化验报告和随访资料。排除标准：（1）年龄＜14岁，合并精神异常或凝血功能异常；（2）合并认知功能异常、其他器质性疾病或自身免疫系统疾病。对照组男81例，女62例；年龄19～72岁，平均（59.38±6.73）岁；发病到就诊时间1～11 h，平均（6.19±0.73）h；合并症：高血压34例，糖尿病10例，高脂血症18例。观察组男383例，女277例；年龄20～75岁，平均（60.11±6.79）岁；发病到就诊时间1～12 h，平均（6.21±0.77）h；合并症：高血压91例，糖尿病30例，高脂血症35例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究均获得医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 方法

对照组采用常规方法管理。患者入院后简单迅速分诊，快速完成首份心电图，常规给予患者吸氧干预，严格遵循医嘱，帮助患者建立静脉通道，并完成血液标本采集；尽早帮助患者采用溶栓药物治疗，加强患者生命体征监测，必要时及时安排转运送上级医院[11-12]。

观察组联合精实管理干预。搜集患者的病历资料，建立模型，模拟患者的就医流程，找出流程过程中存在的问题，积极引导模拟试验，分析输出结果并形成模拟成功报告，见图1。（1）急性胸痛患者筛查及风险分级，护士在患者院前或院内对其运用分诊流程，采用早期预警评分（EWS）、GRACE危险积分、疼痛评分等进行综合评估，并鉴别出高、中、低风险层级，并根据层级进行治疗。（2）精实管理措施，患者入院后及时帮助其开通院内绿色通道，必要时可先救治后收费；在接诊的30 min内安排患者CT或心脏彩超检查，所有患者转运均采用安全转运单进行综合评估和记录；院前接诊、区域协同救治及院内科间交接均严格制定无衔接流程化管理。（3）开通血管溶栓治疗，对于确诊的急性心肌梗死患者，了解溶栓治疗的护理操作和抢救配合安排，包括：物品五常管理、人员分工、医护配合及病情告知书签字等；进一步完善及统一医院胸痛标识，以快速识别、抢救指引为目的，节省患者抢救时间。（4）时间管理及心理治疗，保证时间统一，借助时间管理表帮助医护人员树立时间观念，严格执行重点时间点管理；根据患者急救过程中心理及应激反应实施心理治疗干预，多与患者及家属进行沟通、交流，树立战胜疾病的信息，提高抢救配合依从性，见图2。

图1 急诊胸痛患者就医流程

图2 动态模拟仿真后示意图

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组急救相关指标，包括分诊正确率，首次医疗接触到首次心电图时间，首次医疗接触至肌钙蛋白获取时间[13]。（2）比较两组管理质量评分。两组出院时采用自制管理质量调查问卷对患者管理方法、服务态度、管理效果、管理内容、医患沟通进行调查，每项100分，分值越高，管理质量越高[14]。（3）比较两组救治知晓情况。两组出院时均采用通用知晓率调查问卷对急诊胸痛患者救治知晓率进行调查，包括发病机制、急救措施、危害性、临床表现、预防措施，每个维度100分，≥90分为知晓[15]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组急救相关指标比较

观察组的分诊正确率高于对照组，观察组首次心电图时间及首次医疗接触至肌钙蛋白获取时间均早于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组急救相关指标比较（±s）

表1 两组急救相关指标比较（±s）

组别 分诊正确率（%） 首次心电图时间（min） 首次医疗接触至肌钙蛋白获取时间（min）观察组（n=660） 98.03（647/660） 4.74±0.75 17.17±2.12对照组（n=143） 92.31（132/143） 5.51±1.22 18.38±3.92 χ2/t值 8.935 10.252 4.693 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组管理质量评分比较

观察组精实管理后患者管理方法、服务态度、管理效果、管理内容、医患沟通评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组管理质量评分比较[分，（±s）]

表2 两组管理质量评分比较[分，（±s）]

组别 管理方法 服务态度 管理效果 管理内容 医患沟通观察组（n=660） 91.24±4.69 90.19±4.53 92.49±5.69 91.67±4.74 93.23±6.73对照组（n=143） 78.48±3.51 80.14±4.31 83.24±4.66 76.82±3.57 82.41±5.89 t值 7.891 6.032 9.485 8.124 7.413 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组救治知晓情况比较

观察组发病机制、急救措施、危害性、临床表现、预防措施知晓率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组救治知晓情况比较[例（%）]

3 讨论

急诊胸痛是一种常见又可危及生命的病症，且引起胸痛的原因复杂多样，包括：急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、心包炎及食管破裂等，而上述病因中ACS比例较高。对于存活的患者亦伴有不同程度后遗症，导致患者远期预后较差。基层医院由于医疗资源有限，再加上医疗设备较差，导致患者诊疗难度较大。同时，部分患者抢救过程中由于缺乏有效的管理，导致患者治疗依从性较差，临床死亡率较高。因此，加强急诊胸痛患者管理干预，对改善患者预后具有重要意义。

近年来，精实管理在基层医院急诊胸痛患者救治中得到应用，且效果理想。本研究中，观察组的分诊正确率均高于对照组，观察组首次医疗接触至心电图时间及首次医疗接触至肌钙蛋白获取时间均早于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明精实管理能提高基层医院急诊胸痛患者分诊正确率，缩短救治时间，利于患者恢复。陈铀等[16]以急诊胸痛患者作为对象，按照随机数字表法分为两组，对照组给予常规方法干预，观察组联合精细化管理，结果表明：观察组分诊正确率为94.41%，高于对照组89.63%，与本研究结果相符。精实管理是一种新型的管理模式，最早源于日本丰田生产系统中，能提供一种科学、人性化的管理模式。因此，精实管理的实施能从极小、最底层的细节出发，将流程简化、资源节省、避免浪费，尽可能减少差错。将精实管理用于医疗中，能减少医疗成本浪费，将错误降到最低，方法最简便，有助于提升满意度，降低医疗纠纷发生率。本研究中，观察组管理方法、服务态度、管理效果、管理内容、医患沟通评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），从本研究结果看出，精实管理有助于提高基层医院急诊胸痛患者管理质量。既往研究表明，精实管理用于急诊胸痛患者中，能制定标准化的护理路径，能有效地改善患者预后，提高护理质量，缩短住院时间[17]。Curry等[18]以急诊胸痛患者为对象，随机数字表法分为两组，对照组给予常规方法管理，观察组联合精细化管理，结果表明：观察组管理后急诊胸痛患者救治知晓率为95.35%，高于对照组的90.11%（P＜0.05）；管理期间心绞痛、再狭窄、恶性心律失常发生率为1.52%，低于对照组的9.61%（P＜0.05），与本研究结果一致。本研究中，观察组干预后发病机制、急救措施、危害性、临床表现、预防措施知晓率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明精实管理有助于提高基层医院急诊胸痛患者知晓率。

综上所述，精实管理用于基层医院急诊胸痛患者救治中能缩短救治时间，提高管理质量和知晓率，值得推广应用。