基于术前3DCT定位胫骨止点重建前交叉韧带的临床研究＊

蔡振煜 曾志远 黄杰聪 颜荣耀 谢永松 黄灿阳

前 交 叉 韧 带（anterior cruciate ligament，ACL）是维系膝关节稳定性的重要结构，韧带断裂是常见的运动损伤之一。当前交叉韧带断裂后，会造成膝关节失稳并形成胫骨前移，使得半月板及关节软骨受到慢性损伤，给人们的运动能力带来严重的损害[1-3]。前交叉韧带重建是目前治疗前交叉韧带断裂的主要方法[4]。手术的成功与股骨端隧道位置密切相关。在传统单束重建中，股骨隧道从定位在过顶点（股骨髁间窝外侧壁和髁间窝顶部后方相交处）发展为现在的解剖重建[5]。而胫骨隧道重建一般采用外侧半月板前角延长线在髁间中线的交点为定位点。但是在一些外侧半月板损伤或者盘状半月板患者中，术中参照定位受到限制。所以如何通过术前影像制定术中骨性参照标准成为本研究的出发点。在内外侧方向髁间棘是很好的参照标志，前后方向上拟选择胫骨后侧斜坡顶点（over-the-back缘）作为参照。有学者基于术前3DCT结果研究股骨止点指导术中定位获得一定成功[6]。因此笔者亦尝试通过同样方法结合胫骨后侧斜坡顶点（over-the-back缘）作为参照，进行术前设计指导术中胫骨止点定位，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2018年1月-2020年1月由于前交叉韧带陈旧性断裂行关节镜下前交叉韧带重建患者，术中胫骨止点定位参照术前3DCT检查结果，共32例，其中男23例，女9例；年龄17～51岁，平均39岁；左侧15例，右侧17例。纳入标准：术前均行患膝标三维CT重建、膝关节磁共振检查，明确诊断为前交叉韧带陈旧性断裂；受伤后3～16个月，平均6个月；术前无急性关节损伤、关节活动度好。排除标准：合并侧副韧带、半月板损伤及膝关节周围骨折病史；过伸膝及多发韧带松弛。患者均知情同意，本研究经医院伦理委员会批准实施。

1.2 方法

1.2.1 术前3DCT胫骨止点定位 患膝伸直位（膝上后侧垫高，胫骨自然力下垂）术前行三维CT扫描，选择垂直于双侧股骨后髁线并经过髁间窝中点的矢状切面图，在矢状位图中画出股骨髁间窝Blumensaat线延长线与胫骨平台交点，并测定交点与胫骨后侧斜坡顶点（over-the-back缘）的距离（a），减去拟钻取隧道半径（d），获得的距离为胫骨隧道定位点到斜坡顶点距离（b），以备指导术中定位见图1、图2。

图1 膝关节CT测量层面

图2 矢状位测量示意图

1.2.2 手术方法及术后康复 患肢大腿上段上止血带，常规消毒铺巾，常规胫骨结节内下斜切口取半腱及股薄肌腱制作肌腱移植物备用，并测定移植肌腱直径（2d）。常规膝内外入关节镜路手术，解剖点定位股骨隧道。胫骨隧道定位上，取经髌腱辅助入路进入测量尺钩住胫骨平台后侧斜坡顶点（overthe-back缘）测出距离顶点b长度的胫骨平台点（b等于术前三维CT规划中测得的距离a减去拟钻取的隧道半径d）为胫骨隧道定位点。胫骨和股骨隧道完成后，将预备好的肌腱移植物置入骨隧道中，用带袢钛板Endobutton（施乐辉公司，Smith& Nephew）固定股骨端，翼鞘联合挤压螺钉固定胫骨端。术后支具固定，弹力绑带包扎患肢膝上至足底、持续冰敷48 h，术后即允许持拐下地伸直位负重行走。术后3 d开始屈膝活动度锻炼、2周内过 90°。

1.3 观察指标及评价标准

观察患者术后患者关节情况；术前测量失状位图中画出股骨髁间窝Blumensaat线延长线与胫骨平台交点，并测得交点与胫骨后侧斜坡顶点距离，术后CT测量隧道前缘与胫骨后侧斜坡顶点（overthe-back缘）的距离，并进行比较。比较患者术后膝关节功能评分，于手术前后分别评估Lysholm评分，总分为100分，90分以上为优，80～90分为良，70～79分为可，小于70分为差[7]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 25.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用student-t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究患者术后随访12～24个月，平均15个月。术后全部患者未发生伤口感染、血管神经损伤。术后患者未发现关节不稳，均恢复部分运动功能。

术前测量失状位图中画出股骨髁间窝Blumensaat线延长线与胫骨平台交点，并测得交点与胫骨后侧斜坡顶点（over-the-back缘）的距离（15.61±3.55）mm。术中胫骨隧道点距离顶点长度（12.17±3.23）mm。术后CT测量隧道前缘与胫骨后侧斜坡顶点（over-the-back缘）的距离（15.10±4.61）mm。术前术后两次测量比较，差异无统计学意义（t=2.040，P＞0.05）。

手术前后测定Lysholm评分，手术前Lysholm评分（61.1±7.3）分，手术后Lysholm 评分提高至（84.6±6.1）分，手术前后Lysholm评分比较，差异有统计学意义（t=3.633，P＜0.001）。

3 讨论

前交叉韧带胫骨止点的定位，在内外侧中线上比较好确定，而在前后位定位上的要求是在不与股骨髁间窝撞击的条件下尽量靠前。一个胫骨止点靠后的ACL移植物，起不到良好的对抗胫骨前移作用，而且抗旋转位移能力也差[8]。不少研究指出在前交叉韧带重建术中，胫骨止点的定位与解剖止点吻合较为困难，而胫骨止点也影响了胫骨隧道的位置及角度[9-11]。同时，在解剖位进行胫骨端止点定位能够避免移植物在髁间窝撞击及后交叉韧带撞击。所以如何获得一个靠前且不撞击的ACL胫骨止点是手术医生的目标[12-15]。术中通过ACL胫骨残端及外侧半月板前角延长线在髁间中线的交点来确定前后位置。并且在术中通过伸膝位时髁间撞击试验来避免术后移植物撞击的发生。但有没有更为客观精确的骨性参照来定量胫骨隧道点，尤其在陈旧损伤中ACL残端不明确或者外侧半月板损伤、盘状半月板、外侧半月板线参照受限时更为关键。over-the-back缘是一个相对稳定的前后解剖参照点。

前交叉韧带重建术中，韧带止点的定位有Bernard等[16-17]使用的改良象限法，以及Muneta等提出的表盘法。胫骨止点解剖位置的3D影像学研究提示，ACL中点位于胫骨平台前后缘的（40.18±3.08）%处[16]。有学者基于这个解剖结果尝试通过术中导航获得ACL胫骨百分位点，但略显烦琐，不利于推广[17]。over-the-back缘是指胫骨平台向后倾斜最高处的一个横向的棘状缘，是一个相对恒定骨性标记，此缘较后交叉韧带稳定[18-19]。Edwards等[20]对55个新鲜冰冻的膝关节分别测量ACL的前内侧束和后外侧束中点与overthe-back缘的距离，结果显示，前内侧束距离此缘（17±2）mm，后外侧束距离此缘（10±1）mm，ACL中点距离此缘（15±2）mm。Cuomo等[21]通过65° Howell导向器，并使用X线照相，显示ACL前缘距离此缘（22±3）mm，ACL后缘距离此缘（6±2）mm。这些研究都证实了over-the-back缘作为前后参照的可行性。本研究存在不足为术中后缘点是钝角点，探钩确认有时候存在一定困难。

综上所述，膝关节前交叉韧带重建胫骨止点定位上，胫骨内侧髁间棘和over-the-back缘可作为胫骨止点的典型定位标记；通过术前3DCT规划设计指导术中定位，是一种可靠有效的ACL胫骨止点定位方法。可作为现有方法的有利补充，尤其在外侧半月板定位参照受限的陈旧韧带损伤患者中适用。