Montgomery T管置入术治疗声门下气道闭锁2例失败患者诊治分析

吴锋杰 姚扬伟 顾阳阳 钮月英 杨猛 朱叶丽

随着重症医学科、神经外科、心胸外科等学科的不断发展，医源性良性气道狭窄越来越多，声门下的气道狭窄在临床上屡见不鲜。气管切开或气管插管后的气道狭窄被统称为插管后气道狭窄（postintubationtracheal stenosis，PITS），其发生率可达10%～19%[1]。在美国，PITS 是良性气道狭窄的首要原因；在我国，PITS是仅次于支气管结核后的第2 位原因[2]。PITS 不仅可表现为气管切开口附近的气道狭窄，而且可逆行累及至声门下，甚至出现该段区域气道Ⅳ度（Cotton-Myer分级）声门下狭窄（又称气道闭锁）。Montgomery T 管（简称T 管）置入术是治疗PITS 的重要手段之一，嘉兴市第二医院自2015 年开展此项技术以来，共放置T管20 余例次，其中1 例患者在塑型气道1 年余拔除后气道闭锁再发，遂再次置入T 管；1 例患者在置入T管后出现相关并发症而被迫取出。均考虑为治疗失败。现将这2 例患者总结报道如下，为气道狭窄行T管置入治疗的患者提供借鉴意义。

1 临床资料

例1 男，25 岁。因“高处坠落致多发伤1 月余，气管切开术后19 d”于2016 年9 月30 日入住本科。患者入院前1 个月因高处坠落伤在本院急诊行“右上臂清创+残端修整+左下肢骨牵引术”，术后入急诊ICU，予以输血、止血、抗感染，持续骨牵引，营养支持，于2016年9 月1 日出现急性喉头水肿后予气管插管、机械通气、激素消肿等处理3 d 后病情好转拔除气管插管，9月6 日转至骨科继续治疗，9 月11 日患者出现进行性加重的胸闷气促、喘鸣音，行床边气管镜检查提示主气道狭窄，予以无创机械通气、高频吸氧等对症支持治疗。但患者胸闷气急进行性加重，出现吸气相三凹征，立即行气管切开，置入气管切开套管后接呼吸机辅助通气治疗，病情稳定后转入本科。术前行气管镜检查见声门下气道闭锁（图1a-b）。行胸部CT 重建见声门下气道闭锁，长度约28 mm（图1c），完善相关检查后于10 月11 日行硬质气管镜（简称硬镜）下气道再通+T 管（直径14 mm）置入术。患者静脉全麻后将气管插管套管经气管切开口置入并接呼吸机辅助通气。将硬镜置入声门口，用高频电刀在气道闭锁中心位置处逐步向远端消融开通气道，同时，自气管切开口逆行分离（图1d），气道再通后行适当扩张，按需修剪T管上缘，拔除气管切开套管，将T 管下支置入气道远端，上支置入近端，并用钳子复张T 管后固定（图1e）。术后予湿化稀释痰液、雾化吸入激素减少组织水肿，并予T 管内吸痰（2 次/d），定期气管镜随访。随访中病情稳定，遂于2018 年3 月8 日拔除T 管，但3 月20日因胸闷气促再次入院。行颈部CT 检查示：气管上段狭窄，周围软组织增厚。狭窄处气道直径约7.5 mm（图1f）。入院后予硬镜机械性扩张后好转出院。但5 月1日再次因胸闷气急入院。入院当晚突发呼吸衰竭，床边气管镜检查见气管明显狭窄，约2 mm，急诊行经皮气管切开术后再次行硬镜下T 管置入术。术后随访病情稳定。

例2 女，60 岁。因“动脉瘤术后神志欠清1 月余，发现气道狭窄1 周”于2018 年6 月25 日入院。患者1月余前因“前交通动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血，额叶血肿”在本院行动脉瘤夹闭术，术后予抗炎、健脑、脱水、补液、气管切开等治疗。经脑外科治疗1 个月后，病情好转，神志转清，但因气管切开套管无法堵管转入本科。行胸部CT 检查，发现气管上段完全闭锁（图1g）。完善相关检查后于2018 年7 月17 日行全麻硬镜下气道再通+T 管（直径14 mm）置入术。硬镜下见声门下气道内肉芽组织增生明显，气道闭锁（图1h）。静脉全麻后拔除气管切开套管，将7 号气管插管套管经气管切开口处置入，并接呼吸机辅助通气。手术方式同例1，T 管置入术后，管腔通畅，术后同样予雾化吸入对症处理，并行T 管内吸痰（2 次/d）治疗。并定期进行气管镜随访。但2018 年8 月7 日患者因“胸闷气促3 d”再次入院。复查气管镜见T 管上缘肉芽组织肿胀增生明显（图1i），并完全堵塞气道，遂予拔除T 管，更换为金属气管切开套管。

图1 气道闭锁患者镜下、CT 表现及治疗、随访情况（a-b：电子镜下见声门下气管完全闭锁；c：声门下闭锁气管长度约28 mm；d：双向气道再通手术；e：T 管置入术后气道通畅；f：T 管拔除后气管再狭窄至7.5 mm 左右；g：胸部CT 提示声门下气道闭锁；h：硬镜下提示声门下气道闭锁；i：复查气管镜见T 管上缘肉芽组织肿胀增生明显堵塞气道）

2 讨论

声门下气道狭窄分为良、恶性两类[1]。PITS 是主要原因之一[1]。它可引起气道的狭窄甚至闭锁，导致无法拔除气管切开套管甚至失语等。

PITS 病情复杂，有效治疗方案少，以往主要通过外科手术切除并吻合等治疗方案[3]，但手术难度大、风险高，且适合者少。近年来，呼吸介入诊治水平的提高也为此类患者提供了新的治疗途径，硬镜下T 管置入术便是其中之一[4-5]。它可再通气道，使患者发声，更能在气道塑型后拔除T 管，恢复正常解剖通气，疗效肯定、创伤小、禁忌证少，适合临床推广应用。但它也存在一些并发症，临床中应该重视，本研究团队也遇到了一些T 管置入术后的并发症，包括T 管置入局部肉芽组织增生（尤其是T 管上缘）、气管切开口感染、T 管内痰液附着、声音嘶哑、肺部感染等。根据文献报道，还有T 管内细菌定植[6]以及T 管移位断裂等相对较少的并发症[7]。

本文中2 例患者治疗失败的主要原因分析如下：（1）例1 患者考虑为严重瘢痕体质，最初急性喉头水肿时，气管插管1 周便出现大量肉芽组织增生。在T管塑型513 d 拔除后，经过12 d 便再次出现气道闭锁。因此，对于严重瘢痕体质者，T 管留置时间应该更久甚至终生置管。（2）修剪T 管上支时可能影响其光滑度，增加局部摩擦，导致肉芽组织增生。（3）T 管直径偏大，本研究团队多选用直径为13～14 mm T 管，对于部分患者直径可能偏大，从而增加局部摩擦，影响局部血运，导致组织充血肿胀。（4）上述2 例患者均存在不同程度的气管切开瘘口下陷、瘘道扭曲，不仅影响T管置入难度，更会导致置入后的T 管也存在扭曲现象，增加局部摩擦。（5）例2 患者为动脉瘤术后影响会厌功能，存在胃食管反流可能，胃酸刺激容易导致声门局部组织充血肿胀。（6）手术用电刀再通气道，热刺激会增加瘢痕形成[8]，而冷冻可减少其发生[9]，因此，对于严重瘢痕体质者，建议在电刀再通气道后局部加用冷冻治疗。

综上所述，虽然T 管置入术是治疗PITS 的有效方案，但也存在一定的并发症及手术失败率。因此，术前必须进行充分评估，如完善气管镜、颈部CT 检查等明确狭窄气道走行及附近区域结构，拟定可行的气道再通方案，减少手术创伤及并发症的发生。T 管直径尽量选择满足患者通气需求的相对较小的型号[10]，T 管上支修剪时尽量打磨光滑，上缘距声门在5 mm 以上，部分报道建议在10 mm 左右[11-12]。同时，在气道再通后进行局部冷冻治疗减少瘢痕形成。对于严重瘢痕体质者，拔除T 管的时机应采取个体化原则，必要时终身置管。总之，在进行T 管置入术时充分考虑相关的不良因素对成功治疗PITS 具有重要意义。