中性粒细胞-淋巴细胞比值与新型冠状病毒肺炎患者预后的相关性研究

高惜惜 方志仙 陈文宇 吕晓东 张明

目前临床上对新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019,COVID-19）患者的预后判断尚缺乏较高灵敏度和特异度的生物标志物。中性粒细胞-淋巴细胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio,NLR）是机体系统性炎症反应的有效检测指标，已被多项研究证实可以作为判断肿瘤、风湿免疫、心血管等多种疾病病情发展及预后的有效评价指标[1-3]。目前NLR 对COVID-19 患者预后价值鲜有报道，本文通过回顾性分析2020 年1 至3 月嘉兴市第一医院收治并康复出院的COVID-19 患者的临床资料，探索NLR 在评估COVID-19 患者预后中的价值。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2020 年1 至3 月本院收治并康复出院的35 例COVID-19 患者的临床资料。纳入标准：（1）所有患者均符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第七版）[4]诊断标准，新型冠状病毒核酸检测阳性；（2）年龄≥18 岁；（3）临床资料完整。排除标准：（1）治疗前合并慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病等慢性肺部疾病；（2）治疗前合并骨髓、血液系统或自身免疫性疾病；（3）近2 周内摄入类固醇或非甾体类抗炎药物；（4）近期接受输血以及临床资料不全者。本研究共纳入COVID-19 患者35 例，其中男20 例，女15 例；年龄30～70 岁，中位年龄46 岁；重症5 例（14.3%）；合并糖尿病8 例（22.9%），高血压3 例（8.6%）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过（伦理审批号：LS2020-063）。

1.2 治疗方案及药物 依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第七版）[4]，所有患者均予以盐酸阿比多尔+中药汤剂+干扰素雾化吸入，并酌情使用糖皮质激素抗炎、莫西沙星片抗感染，同时给予氧疗、补充维生素、调节肠道菌群、心理疏导等对症支持治疗。根据其抗逆转率病毒用药的不同，将治疗方案分为：（1）洛匹那韦利托那韦组20 例（57.1%）；（2）达芦那韦考比司他组15 例（42.9%）。常用药物剂量及厂家如下：（1）盐酸阿比多尔片（石药集团中诺药业有限公司，规格：0.1 g/片，国药准字：H20103373）口服，2 片/次，3 次/d；（2）盐酸莫西沙星片（德国Bayer Schering Pharma AG，规格：0.4 g/片，批号：J20100158）口服，1 片/次，1 次/d；（3）洛匹那韦利托那韦片（美国AbbVie Deutschland GmbH Co.KG，规格：0.2 g/片，国药准字：H20130693）口服，2 片/次，2 次/d；（4）达芦那韦考比司他片（波多黎哥Janssen Ortho LLC，规格：950 mg/片，国药准字：H20180030）口服，1 片/次，1次/d；（5）清热解毒宣肺透邪汤（根据病情、气候特点以及不同体质情况参照中医治疗指南方案进行辨证施治[4]）水煎服；（6）重组人干扰素2b（天津华立达生物工程有限公司，规格：10 ml，国药准字：S20030028）喷鼻咽部，1 喷/次，2 次/d。

1.3 观察指标 （1）收集患者首次治疗前辅助检查结果，如WBC、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、CRP、白蛋白、D-二聚体、胸部CT 检查结果等。NLR=外周血中性粒细胞计数/淋巴细胞计数。（2）统计患者常见的临床症状，如发热、乏力、咽痛、咳嗽、鼻塞流涕、腹泻、有无病重及流行病学史。（3）记录患者核酸转阴时间及住院时间，作为预后的评价指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。采用Kaplan-Meier 法描绘生存曲线，用log-rank 进行差异性检验。Cox 回归模型分析影响患者预后的危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征分析 本研究中有5 例患者无临床症状仅核酸阳性，5 例为病重。发热（77.1%）是COVID-19 患者最常见的临床表现。患者核酸转阴时间为1～35（15.63±9.17）d；住院时间为7～37（19.34±7.78）d。本研究中NLR 值呈偏态分布，范围为1.43～27.67，其中位数为3.67（2.14，5.22），根据中位数将其分为高NLR 组和低NLR 组，两组患者性别、年龄、流行病学史、治疗方案、激素使用情况、合并症比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。高NLR 组患者更易表现为咳嗽（P＜0.05），两组患者其余临床表现比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

2.2 影响患者预后的危险因素分析 Cox 单因素分析发现中性粒细胞计数、NLR 均为影响患者核酸转阴时间及住院时间的危险因素（均P＜0.05），而性别、年龄、合并症、治疗方案、激素使用情况、WBC、白蛋白水平、D-二聚体、CRP 水平等与患者预后均无关（均P ＞0.05），见表2。为排除各因素之间的相互影响，将单因素分析中有统计学差异的变量再进行Cox 多因素分析，证实了中性粒细胞计数、NLR 均为影响患者核酸转阴时间及住院时间的独立危险因素（均P＜0.01），见表3。治疗前NLR 越高（≥3.67）、中性粒细胞越低（＜3.50×109/L）的患者核酸转阴时间及住院时间越长（均P＜0.05），见图1。

3 讨论

本研究中Cox 单因素及多因素回归分析均显示治疗前中性粒细胞计数、NLR 是影响患者预后的独立危险因素。治疗前NLR 升高和（或）中性粒细胞计数降低者，其核酸转阴时间及住院时间较长。通过对发病早期COVID-19 患者的实验室检查分析，发现普遍存在WBC 正常或减少、淋巴细胞计数减少的现象。多数参与一线救治的临床专家在分析这一现象时都提到了“炎症风暴”，所谓的“炎症风暴”即“炎症因子风暴”，是指炎症因子在体内的不受调控的过度释放，其实质是细胞因子风暴。Huang 等[5]也发现重症患者血浆中IL-2、IL-7、IL-10、粒细胞集落刺激因子、干扰素诱升蛋白10、单核细胞趋化因子1、重组人巨噬细胞炎症因子1、TNF-α 等炎症因子水平更高。新型冠状病毒感染机体后可以迅速启动特异性及非特异性免疫反应。中性粒细胞能够通过分泌多种炎性介质参与非特异性炎症反应，在感染初始即通过分泌大量活性介质和炎症因子非特异性杀伤病毒的感染细胞和附近正常细胞，可造成组织的二次损伤，病毒清除效能较特异性免疫低下[6]。淋巴细胞则主要参与特异性免疫反应。一方面可通过激活特异性CD4+T 细胞、CD8+T 细胞、B 淋巴细胞高效能的杀灭病毒[7]，另一方面可大量分泌IL-6、γ 干扰素和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子等促炎性介质，并招募中性粒细胞、单核细胞等向感染部位聚集，促进非特性反应的激活。Chen等[8]提出非特异性炎症反应过度可能是COVID-19 诱发细胞因子风暴的重要因素。Braciale 等[7]研究发现，如果机体不能在病毒入侵后产生足够强的特异性免疫反应有效清除病毒，机体就会不断加强非特异性炎症反应，使其在低效能清除病毒的同时加重感染，导致组织大面积缺血缺氧乃至坏死，最终还会导致非特异性炎症反应失控引发细胞因子风暴，从而导致急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）。NLR 的升高可能预示非特异性炎症反应的增加和（或）特异性炎症反应的降低，此时如存在中性粒细胞计数降低，则提示参与机体特异性免疫的有效淋巴细胞更为减少。

表1 不同NLR 患者人口学资料及临床特征比较（例）

严丽等[9]研究发现年龄大、基础疾病多的患者更易发展为重症。本研究中，年龄及合并症并不是影响患者预后的独立危险因素，原因可能为本研究样本较少，高龄患者较少且大多患者的临床分型为普通型，基础疾病少，无法明确区分其对预后的影响。Tang 等[10]发现COVID-19 患者的凝血参数异常与预后不良有关。而本研究中D-二聚体不是影响患者预后的危险因素，分析原因，本研究中大多数患者临床分型为普通型，多数患者D-二聚体在正常参考范围内（＜0.5 ng/L），结果分析中D-二聚体的中值为0.35 ng/L 在正常参考范围，导致无法准确区分其对预后的影响。本研究还发现不同的治疗方案患者住院时间比较差异无统计学意义。目前已有研究报道[11]，洛匹那韦利托那韦治疗COVID-19 有一定疗效，但关于达芦那韦及两者有效性的对比研究较少，期待大样本前瞻性随机对照研究为COVID-19 患者治疗提供更有效的指导。关于糖皮质激素在病毒感染中的使用推荐与否目前仍有争议，其可在一定程度上有效抑制ARDS 阶段的细胞因子风暴，对危重症患者可能具有潜在益处。但也有最新回顾性研究发现，激素的使用不利于病毒的清除[12]。

综上所述，NLR 能反映患者的炎症免疫状态且该项检测指标简易快速、价格低廉，可作为COVID-19 患者预后的监测指标，NLR 越高的患者核酸转阴时间及住院时间越长。本研究为回顾性研究，存在选择偏倚、样本量相对较小等不足。此外，本研究中截断值仅依据本研究数据所设定，确切结论尚待于大样本、多中心、前瞻性研究验证。

表2 影响患者预后的Cox 单因素分析

表3 影响患者预后的Cox 多因素分析

图1 不同组别患者核酸转阴时间和住院时间的生存曲线[a：不同中性粒细胞-淋巴细胞比值（NLR）组患者核酸转阴时间比较；b：不同NLR 组患者住院时间比较；c：不同中性粒细胞计数患者核酸转阴时间比较；d：不同中性粒细胞计数患者住院时间比较]