社区管理对结核病患者用药依从性和用药合理性的影响

北京市通州区台湖卫生院（101116）朴锦龙

结核病就是由结核杆菌感染引起的疾病，结核病可累及全身多个器官。最常受累的部位就是呼吸系统，以肺结核最为常见[1]。除此以外，结核杆菌也可累及泌尿系统、骨关节系统、中枢神经系统及消化系统等[2]。结核病是危害人类健康历史久远的慢性传染病，曾经蔓延全球，造成数百万人死亡[3]。目前针对结核的治疗主要是药物疗法，但因服药时间长，患者容易产生抗药心理中止服药，因此规律服药能够提高治疗效果，减少疾病的再次发生[4]。社区管理是集方便、综合、连续等优点为一体的基层卫生服务[5]，本社区自2012年7月采取结核病患者的社区管理服务，本次研究社区管理对结核病患者用药依从性和用药合理性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2007年1月～2018年12月于社区就诊的269名结核病患者分为对照组和干预组，2007年1月～2012年6月社区实行常规管理模式，共138例结核患者分为对照组，2012年7月～2018年12月实行社区管理模式，共131例结核患者为干预组。其中对照组有12位患者失访，干预组有5位失访病例，因此每组选取126例患者并结合病人的登记本、服药卡以及病例本进行回顾性研究。本次研究均经过患者本人同意并签署知情同意书。对照组男73例，女53例，平均年龄（52.54±11.80）岁，平均病程（7.42±1.67）年，文化程度：初中及以下80 例，高中及以上46例；干预组男67例，女59例，平均年龄（48.63±13.41）岁，平均病程（7.80±1.52）年，文化程度：初中及以下71例，高中及以上55例。患者在年龄、性别、病程以及文化程度等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组结核患者实行社区常规管理模式，主要包括：建立结核病患者的档案，确定治疗方案，服用合适的药物进行治疗。

干预组结核患者实行社区管理模式，主要以医生团队为主体，提供一对一的、主动的、连续的、综合的以及有规范性的卫生管理模式。建立结核患者的病例档案，在确定治疗方案后，制定患者的随访时间和随访内容。①对结核病患者管理应做到每次服药都有医护人员或者家属监督，保证患者按时按量进行服药。②对结核病患者每月进行一次全面的随访，随访的内容包括了解患者的生活方式，帮助患者建立健康规律的生活方式。随访中要注重及时发现患者用药后的不良反应以及并发症情况。帮助患者学习更多关于结核疾病的相关知识，每两周对结核病患者进行一次社区结核病知识讲座。③在随访中了解患者心理活动，认真倾听患者的心声，必要时给予患者心理治疗。社区管理还包括社区人员及时监督，检查随访内容以及监督患者的复查；建立社区卫生服务人员的培训与考核制度，明确医护人员的职责与工作要求，做到更好地为结核患者诊治与护理。

附表1 两组患者用药依从性情况表[n(%)]

1.3 观察指标 观察结核病患者药物使用情况，对抗结核药物使用限定日剂量（DDD）、用药频度（DDDs）及药物利用指数（DUI）进行分析统计。DDD是测量药物用量的工具，具有标准化的特点，本研究DDD值参照《新编药物学》。DDDs是药物总用量与药物DDD的比值，药物的DDDs值越大，表明该药物的用药频度越高，即药物越常用。DUI是DDDs与用药天数的比值，是表示处方日剂量合理性指标的指数，DUI指数大于1，则表示用药不合理，小于1提示用药合理。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0软件对患者一般资料（如年龄、病程及用药依从性等数据）进行分析。患者平均年龄和平均病程等一般计量资料表示为“±s”，采用t检验。对患者依从性例数等计数资料用（n，%）表示，采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结核患者用药依从性情况分析 分析两组患者用药依从性，不规律用药原因有自主停药、自主调整剂量、剂量应用不当、间断性停药以及其他不规律用药等。其中对照组规律用药41人，未规律用药者85人；干预组规律用药89人，未规律用药37人，二者差异具有统计学意义（P＜0.05），详见附表1。

2.2 结核患者用药合理性情况分析 分析两组患者用药合理性，根据对照组患者用药频度排名前七位的药物分别是异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福喷丁、氧氟沙星和链霉素。依据药物利用指数（DUI）显示异烟肼和吡嗪酰胺存在用药不合理现象。干预组患者结核用药排名前七位的是异烟肼、利福平、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氧氟沙星和环丙沙星，所有药物的DUI指数均小于1，提示药物用药合理。详见附表2和附表3。

附表2 对照组结核病患者用药合理性情况表

附表3 干预组患者用药合理性情况表

3 讨论

结核病的治疗主要依靠抗结核药物的研究与开发，目前国内外已研究出了一批临床疗效较好的药物。比如利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟氧沙星、链霉素、利福喷丁、环丙沙星等。但是近年来，多药耐药和广泛耐药结核分枝杆菌的不断出现与快速传播以及结核分枝杆菌与人类免疫缺陷病毒共同感染发生，使得结核菌的防治更加困难，因此合理用药成为必要的措施[6]。结核病患者由于自身对于疾病相关知识的缺乏，往往会出现自主停药、自主调整剂量、剂量应用不当、间段停药以及其他不规律用药等现象发生。结核病的治疗必须做到规律长期用药，不能随意改变药物剂量或改变药物品种，否则不仅难以获得成功的治疗，而且还会造成身体多器官受损[7]。结核病是一种容易复发的疾病，过早停药会使已被抑制的细菌再度繁殖或迁延，导致治疗失败。此外，用药剂量要适当，药量不足组织内药物难以达到有效浓度且易诱发细菌产生耐药性使治疗失败。因此，在临床上找到指导患者合理用药的方法对患者的康复起到了举足轻重的作用。

本研究将269名结核病患者根据不同的管理方式分为对照组和干预组，对照组为常规管理模式，干预组进行社区管理模式，分析两组患者的用药依从性和合理性。本次研究中，对照组和干预组一般资料不存在差异（P＞0.05）。根据附表1可知，对照组规律用药41人，未规律用药者85人，干预组规律用药89人，未规律用药37人，干预组进行社区管理模式明显优于对照组常规管理模式。根据附表2可知，对照组患者用药频度排名前七位分别是异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福喷丁、氧氟沙星和链霉素。依据药物利用指数（DUI）显示异烟肼和吡嗪酰胺存在用药不合理现象。对比干预组患者，结核用药排名前七位的是异烟肼、利福平、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氧氟沙星和环丙沙星，所有药物的DUI指数均小于1，提示药物用药合理。由此可知社区管理模式可以显著提高结核病患者的用药依从性和用药安全性，值得临床推广使用。

综上所述，社区管理是增强社区卫生服务能力的保障，有利于构建以社区卫生服务为基础的、社区与医院共同合作的卫生服务体系。对于结核病患者采取社区管理模式，能够加深医患之间的了解，保障患者的用药安全，提高患者的用药依从性和用药合理性。