“2+1”缝合技术联合早期序贯开放血流法在T1b期单发肾肿瘤保留肾单位手术中的应用体会

褚 健，吕建敏，张向民，潘秀武，胡传义，章 璟，郑景存，曲发军，徐冀东，张 鹤，吕 涛，朱晨辰，崔心刚，

(1.上海市浦东新区公利医院泌尿外科，上海，200135；2.海军军医大学第三附属医院泌尿外科)

过去30年，根治性肾切除术一直是治疗肾癌的金标准，随着泌尿外科微创手术的进步及肾癌治疗理念的不断进展，肾癌行保留肾单位的腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)在泌尿外科迅速发展[1]。目前临床已证实根治性肾切除术与LPN治疗直径≤4 cm肾癌的效果及术后总生存率差异无统计学意义[2-3]，尤其LPN可显著减少肾单位破坏，降低心血管疾病、肾功能不全等事件发生率，显著提高患者的生存质量，已成为治疗T1b期肾癌新的金标准[4]。然而临床上对于肾肿瘤直径4～7 cm的T1b期患者应用LPN仍存有一定争议。研究认为[5]，直径4～7 cm的肾肿瘤切除后，过大的创面、张力需要较长时间进行缝合，难以控制30 min内的热缺血时间(warm ischemia time，WIT)，以保证术后肾功能恢复。自2017年1月我院为直径≥4 cm的T1b期单发肾肿瘤患者行腹腔镜下保留肾单位手术，术中应用“2+1”缝合技术联合早期序贯开放血流法，效果满意。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年1月至2018年7月共收治22例T1b期单发肾肿瘤患者，采用“2+1”缝合技术联合早期序贯开放血流法施行腹膜后腹腔镜下保留肾单位手术，其中男15例，女7例，平均(55.6±8.8)岁，肿瘤位于肾脏左侧12例、肾脏右侧10例，肿瘤直径平均(5.4±0.8)cm，R.E.N.A.L评分平均(7.5±0.8)分，患者均无血尿或腰部肿块、腰酸不适症状，均为体检行B超或CT检查发现。术前均行血清肌酐、肾脏肾小球滤过率 (glomerular filtration rate，GFR)、肾脏CT增强扫描、IQQA三维重建，见图1。本研究已经医院伦理委员会审核批准，术前均签署知情同意书。

图1 IQQA肾脏三维重建图像(A：IQQA三维重建操作界面；B:肾肿瘤及肾门部腔道结构重建，背面观；C:多模式观察三维重建结构，背面观；D:肾脏肿瘤切除图像，背面观)

1.2 手术方法 经腹膜后入路行腹腔镜下保留肾单位手术。全身麻醉，气管插管，患者取健侧卧位，建立腰桥后常规消毒铺巾。肋缘下腋前线及腋后线、腋中线髂前上棘2 cm处依次划开皮肤并穿刺Trocar，充分扩张后腹膜间隙，连接气腹机建立后腹腔间隙。清除腹膜后脂肪，打开肾周筋膜，根据术前IQQA结果精准游离出肾动脉主干、分支动脉及肿瘤。采用早期序贯开放血流法结合“2+1”缝合技术行肿瘤的切除及缝合：(1)同时阻断肾动脉主干及分支动脉，快速精准、完整切除肿瘤，3-0倒刺线连续缝合肾脏内层创缘的出血点及集合系统；(2)开放肾动脉主干，肾动脉分支阻断的情况下使用2-0倒刺线连续缝合肾脏外层创缘；(3)开放肾动脉分支动脉，在完全开放血流的情况下最后加密缝合肾脏创缘。如果遇到肾脏为多支肾动脉主干供应的情况，早期序贯开放血流法依次为：(1)同时阻断多支肾动脉主干，如有供应肿瘤的分支动脉，同时予以阻断；(2)开放不供应肿瘤的肾动脉主干，继续阻断供应肿瘤的动脉主干，如有供应肿瘤的分支动脉，则完全开放各支肾动脉主干，单独阻断分支动脉；(3)完全解除阻断，开放血流。切除肿瘤并缝合创面后，留置引流，取出标本，逐层缝合并依次关闭切口，记录手术相关指标。

1.3 术后处理及随访 术后均放置肾周负压引流管，监测生命体征，术后肾周负压引流管引流量24 h小于30 mL即可拔除。术后1个月初次复查血常规、肝肾功能、双侧肾脏GFR，此后每半年复查肾脏超声、肺部CT，了解复发情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行数据分析，相关数据以平均值描述，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

患者均顺利完成腹膜后腹腔镜下保留肾单位手术，无一例中转开放。手术时间平均(136.5±31.2)min，术中出血量平均(135.0±40.6)mL，WIT平均(15.0±2.3)min，术中术后无一例输血，术后病理提示透明细胞癌21例，乳头状肾细胞癌1例，术后病理证实切缘均阴性。术后拔除引流管时间(3.5±0.6)d，术后平均住院(6.5±0.9)d，均无漏尿、切口感染等并发症发生。术后平均随访(12.5±5.6)个月，随访期间未见肿瘤复发或远处转移，无患侧肾脏萎缩。术后1个月复查血肌酐及患侧GFR，与术前相比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者手术前后血肌酐水平及患肾GFR水平的比较

3 讨 论

毋庸置疑，WIT是任何保留肾单位肾部分切除术(partial nephrectomy，PN)后患肾功能恢复的重要影响因素之一[4]，由于保留肾单位肾部分切除术术中采取暂时性肾血管阻断[6]，对于保证视野清晰、减少术中出血、保证切缘阴性具有至关重要的作用，而暂时性肾血管阻断又对正常肾脏组织功能有一定损伤。因此，目前就肾血管阻断时间即安全WIT[7]仍存有一定争议。多数学者认为[8]，25 min内的WIT对残肾功能损伤较小。甚至有报道称[9]，WIT超过20 min，肾脏近曲小管上皮开始发生变性，因此，WIT控制在20 min内，3个月内患肾功能即可恢复正常。亦有学者[10]采用GFR对孤立肾患者保留肾单位肾部分切除术进行术后评估，发现WIT每延长1 min，急性肾衰发生风险增加5%，慢性肾病发生风险增加6%。不论哪种观点均提示WIT愈短，患肾功能损伤愈小，术后患肾功能恢复愈快[11]。有研究表明[12]，术中将患肾降温至20～25℃可将安全WIT延迟至3 h，且不会永久性损害残肾功能，但此技术要求较高，临床上难以普及。Gill等[13]于2011年提出“零缺血”技术，术中通过阻断肾肿瘤相关肾动脉分支，尽管一定程度上缩短了WIT，但由于解剖学上肾脏供血特点决定了此法尚无完全阻断肾肿瘤的血供，难以避免术中创面持续出血而影响效果，尤其对于T1b期肿瘤直径≥4 cm，较大的创面、不完全的肾动脉阻断技术导致创面广泛出血，视野不清，增加了切缘阳性率，影响创面缝合密闭性，从而出现术后漏尿、继发出血等并发症。有研究表明[14]，LPN术中应用阻断肾肿瘤相关肾动脉分支技术，因难以控制的出血导致术中追加阻断肾动脉主干发生率高达18.4%。一旦术中需要追加阻断肾动脉主干，不仅延长WIT，且增加手术风险。

为了对直径≥4 cm的T1b期单发肾肿瘤患者于LPN术中达到“确保手术切缘阴性、最大化保留肾功能、减少术后并发症”的目标与要求，术中我们应用“2+1”缝合技术联合早期序贯开放血流法，具体为：(1)术中先充分游离肾动脉主干及分支，切除肿瘤前先序贯阻断肾动脉分支与主干。阻断肾动脉主干的目的在于从解剖层面完全阻断正常组织及肿瘤的血流，以阻止切除肿瘤时创面渗血，确保手术视野清晰，保证手术切缘阴性；阻断肾动脉分支主要为早期序贯开放血流做好准备，为进一步保证减少WIT做铺垫。(2)初次缝合创面，开放肾动脉主干血流。即肿瘤切除后，用3-0倒刺线连续缝合出血点及集合系统后即可开放肾动脉主干血流。目的在于尽早开放肾动脉主干血流，恢复残肾组织灌注，进一步缩短WIT时间。此时，肾动脉分支仍处于阻断状态，且创面经过初次连续缝合，已处于基本对合状态，并不增加创面出血，为进一步缝合预留时间与空间。(3)缝合肾脏外层创缘，开放肾动脉分支血流。即2-0倒刺线连续缝合肾脏外层创缘后，立即开放肾动脉分支血流，最后进行肾脏创缘连续加密缝合。其目的在于开放肾动脉分支血流前，进一步第二层肾脏创缘连续缝合，确保缝合有效性后再开放肾动脉分支，此时，如发现创面渗血，再进行加密缝合，保证止血彻底，防止术后继发出血。

本研究结果显示，直径≥4 cm的T1b期单发肾肿瘤患者术中应用“2+1”缝合技术联合早期序贯开放血流法效果较为满意。我们体会：(1)术前通过IQQA三维重建技术[15]明确肾动脉主干及供应肾肿瘤区域肾动脉分支，再通过3D打印技术[16]1:1打印模型，进行术前体外手术模拟，熟练手术步骤。(2)“2+1”缝合技术：肾动脉阻断下肾创面内层缝合1～2层+外层创缘缝合1层、肾动脉解除阻断下肾创缘缝合1层。(3)早期序贯开放血流法：阻断血管时先阻断肾动脉分支，再阻断肾动脉主干，开放血管时则应先开放肾动脉主干，再开放肾动脉分支。(4)“2+1”缝合技术联合早期序贯开放血流法：先阻断肾动脉分支，再阻断肾动脉主干，此时尽快切除肿瘤，3-0倒刺线连续缝合创面，开放肾动脉主干；2-0倒刺线连续缝合肾脏外层创缘，开放肾动脉分支。

综上所述，直径≥4 cm的T1b期单发肾肿瘤患者应用“2+1”缝合技术联合早期序贯开放血流法可在确保切缘阴性的情况下，使术中出血量可控，WIT得到较好控制，术后快速恢复肾功能，手术安全、可靠，值得临床推广与应用。