腔镜下囊肿胃吻合术治疗感染性与无菌性胰腺包裹性坏死的临床体会

党军强，任彦顺，杨栓元，张志强，龚新利，王浩瑜

(铜川市人民医院肝胆胰脾外科，陕西 铜川，727031)

急性胰腺炎患者中约15%会发生坏死性胰腺炎，继而发展为胰腺包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)[1]。WON是指坏死性胰腺炎发生后持续4周以上的胰腺(或胰腺周围)囊状坏死[2]。与胰腺假性囊肿不同，WON由非均质的液体及固体成分混合而成，而且周围有结构完整的纤维组织壁包裹。WON可导致脓毒血症、多器官功能衰竭，是急性胰腺炎患者后期死亡的主要原因[3]。WON的传统治疗方法是行开腹囊肿胃肠吻合术，清除坏死组织并术后置管引流。随着微创技术的进步，腹腔镜下囊肿胃吻合术联合坏死组织清除术越来越多地用于治疗WON[4]。本研究的目的是对比腹腔镜手术治疗的感染性WON与有症状无菌性患者的临床疗效及出院后的生活质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2015年2月至2019年3月铜川市人民医院肝胆胰脾外科收治的38例行腹腔镜囊肿胃吻合术联合坏死组织清除术的WON患者的临床资料。患者均有明确的坏死性胰腺炎病史，并在发作4周后行CT和/或MRI扫描，确认胰腺或胰周坏死组织周围有完整囊壁包裹，诊断为WON。腹腔镜手术指征：(1)CT扫描有气泡征，伴有明显腹痛、持续发热,降钙素原、C反应蛋白、D-二聚体等实验室检查指标升高[5],有全身炎症反应特征且排除其他感染病灶；(2)有胃、十二指肠、胆道梗阻表现；(3)CT或超声内镜证实WON距胃后壁小于2.0 cm。因胃、十二指肠或胆道梗阻而不能进食或不能健康生活的患者归为有临床症状的无菌性WON组；感染性WON的定义为：术中获得的囊液或坏死组织细菌培养阳性。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，患者取分腿仰卧位，术者立于患者两腿之间。采用4孔或5孔法施术，脐上缘为腹腔镜观察孔，左锁骨中线平脐为主操作孔，其余辅助操作孔通常位于剑突下、右锁骨中线平脐。术中超声定位，确定WON部位及行囊肿胃吻合术的最佳部位。切开胃前壁约5 cm、胃后壁约1 cm，切开WON前壁，吸引器吸净流出的液体。用60 mm线性切割吻合器(图1)或用3-0可吸收缝线连续缝合，将胃后壁与WON前壁相吻合，完成囊肿胃吻合术。然后在腹腔镜直视下通过吻合口清除坏死组织(图2)，将坏死组织装入标本袋后取出。胃前壁切口可用线性吻合器吻合或用3-0可吸收线缝合。最后用3-0可吸收缝线浆肌层间断缝合加固(图3)。如果坏死性胰腺炎是胆源性的，则行胆囊切除术。通常不常规放置腹腔引流管。

图1 切割吻合器将胃后壁与WON前壁相吻合 图2 通过吻合口清除坏死组织

图3 胃前壁切口缝合后

1.3 观察指标及随访 记录WON患者围手术期基本信息，包括年龄、性别、胰腺炎病因、WON的大小与位置(基于CT横断面成像)、手术时间、术中出血量、住院总费用、住院时间、术后ICU入住率及住院期间死亡率。术后电话随访，邀请患者定期门诊复查，记录两组患者胰腺炎复发率及术后胰腺内分泌、外分泌功能不全的用药情况。术后需口服降糖药物或应用胰岛素控制血糖的患者，视为内分泌功能不全；随访期间使用胰酶补充剂的患者，视为外分泌功能障碍。确认患者已收到并填写健康调查简表[6]，并根据评分评估生存质量。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0 软件进行数据分析，结果以均数±标准差或百分数(%)表示。采用独立样本的t检验对连续性变量进行统计学分析；Fisher确切概率法对小样本的分类变量进行对比性分析。计算均基于双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料 共为38例WON患者行腹腔镜下囊肿胃吻合术联合坏死组织清除术，其中17例为感染性WON，21例为有症状的无菌性WON，见表1，两组患者性别、年龄差异无统计学意义。两组间胰腺炎病因差异亦无统计学意义，最常见的病因是胆源性，其次为酒精性。两组患者WON的大小与位置差异无统计学意义，而感染组包裹性坏死>15 cm的患者更多。感染组患者CT严重指数高于无菌组。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 手术观察指标的比较 手术时间平均(155.00±29.96)min,术中失血量平均(50.26±25.36)mL。两组手术时间、术中失血量差异无统计学意义。13例胆源性胰腺炎患者行胆囊切除术及胆道探查术。术后2例死亡，均来自感染性WON组。死亡原因为多器官功能衰竭1例、反复胃肠道出血1例。尽管两组死亡率差异无统计学意义，但从数量上而言，感染组多于有症状无菌组。感染组住院时间更长，更多患者术后需进入ICU，而且住院费用更高。见表2。

表2 两组患者术中、术后情况的比较

2.3 随访情况 随访期间无死亡病例。36例仍存活的患者积极完成了随访(电话随访、定期复诊及生活质量问卷表)。7例胰腺炎复发；感染组与有症状无菌组各有2例患者最终发展为慢性胰腺炎，两组差异无统计学意义。术后感染性WON患者较无菌性WON患者更容易发生胰腺内分泌功能不全(P<0.05)。其中9例仅口服降糖药，8例需用胰岛素控制血糖。根据随访期间患者使用胰酶补充剂情况，感染组有更多的患者出现胰腺外分泌功能不全(P=0.032)。见表3。出院后的第3、6、12个月及随访截止点，对患者的生活质量进行评估，两组患者健康评分差异无统计学意义。

表3 两组患者长期随访结果的比较

3 讨 论

微创技术的发展使得坏死性胰腺炎、WON[7-8]的治疗模式发生了改变，并逐步替代了传统开腹手术。近年文献肯定了腹腔镜囊肿胃吻合术联合坏死组织清除术治疗WON的安全性与可行性。然而，当WON伴有感染时，微创手术的疗效就受到了质疑[8]。在本回顾性研究中，我们研究了腹腔镜手术治疗WON的临床结局，尤其合并感染的患者，并进行长期随访。结果显示，与无菌性WON相比，感染性WON患者的预后更差，两组死亡率差异无统计学意义(P=0.19)。但即使感染性WON患者，死亡率也很低(11.76%)。因此，曾经被认为是严重疾病、重要致死性原因的WON，不管是否合并感染均可通过微创技术获得较好的治疗效果。同时我们认识到，治疗后的WON死亡率之所以不同于急性重症胰腺炎，是因为部分患者在急性重症胰腺炎初期即因炎症反应、器官衰竭而无法治愈，而患者病情稳定后才会发展为WON。

尽管在手术技术上存在细微差别，其他微创外科中心行囊肿胃吻合术联合坏死组织清除术治疗WON的结果与本研究相似[7,9]。值得注意的是，他们均强调了出血的潜在风险。本研究中出血量平均(50.26±25.36)mL，两组术中出血量差异无统计学意义。出血可能是囊肿-胃吻合引起的，也可能是清创过程中发生腹膜后血管意外损伤从而导致继发出血。我们采用线性吻合器行囊肿胃吻合术，然后用2-0或3-0缝线连续缝合吻合钉线加固。更为重要的是，利用腹腔镜直视下行坏死组织清除术，清创过程中尽量减少清除过多的坏死组织，以免损伤腹膜后血管。

感染性WON患者的住院时间更长、重症护理服务更多、住院费用更高，表明感染性WON患者的病情更重。而且，在术后长期随访中更容易出现内分泌与外分泌功能障碍。由于感染导致大量胰腺组织坏死，19%～80%的患者会出现内分泌与外分泌功能障碍[10]。本研究在长期随访中发现，感染组患者内、外分泌功能不全的患病率更高。与感染性WON患者相比，有症状无菌性WON患者保留了更多的胰腺实质与功能，因此在长期随访中处于优势。而在感染性WON患者中，胰酶替代疗法及抗糖尿病药物的年均花费较高[11]。

本研究中，感染性WON是手术指征。但有证据表明感染性WON不一定均需要手术治疗。有学者主张，抗生素保守治疗与严密监测就足够了[12]。然而，这会增加耐多药微生物感染与艰难梭菌感染的发病率，同时还应注意避免抗生素的过度使用[13]。研究表明，内镜下胃十二指肠清创治疗WON是安全、有效的方法[14]。但在某些情况下腹腔镜手术是治疗WON的首选方法。胆源性是坏死性胰腺炎的常见病因(本研究中为34.21%)，在行囊肿胃吻合术、坏死组织清除的同时需行胆囊切除术，这些患者通过腹腔镜手术的“一站式服务”，避免了二次手术的风险。但由于样本量不足，来源单一，随访时间短，我们的数据仅代表了单中心治疗较复杂胰胆管疾病患者的经验。外科医生对腹腔镜操作技术的熟练程度、经验不同，我们的结果仍需大样本、多中心研究进一步证实。

总之，相较有临床症状的无菌性WON患者，感染性WON患者的住院时间更长，费用更高，更多的患者术后需进入ICU，而且术后更容易发生内分泌与外分泌功能障碍。腹腔镜下囊肿胃吻合术联合坏死组织清除术是临床治疗WON安全、有效的选择。