血管内介入取栓联合局部溶栓治疗颅内静脉窦血栓1例

王楠斐，胡 圆，陈飞军，张小军，贺建雄

(宜春市人民医院神经外科，江西 宜春 336000)

患者女，35岁，因“无明显诱因头痛、头晕伴恶心、呕吐3天，加重伴右侧肢体乏力8 h”入院；既往体健。查体：伸舌右偏，颈稍抵抗，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，右侧腱反射亢进，右侧Babinski征(+)。头部CT示右枕部条索状高密度影，CT值74 HU，考虑血管影(图1A)；CTA见矢状窦不显影，考虑静脉窦血栓形成。实验室检查：D-二聚体明显升高(5.02 mg/L)，活化部分凝血活酶时间72.5 s，凝血酶时间75 s。入院2 h患者意识障碍加重，嗜睡，构音障碍，右侧鼻唇沟变浅，颈抵抗加强，克氏征(+)，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，右侧巴氏征(+)，左侧肢体肌力4级。急行全脑血管造影，见矢状窦、右侧横窦及乙状窦均未显影(图1B)，诊断为颅内静脉窦血栓(cerebral venous sinus thrombosis, CVST)并闭塞。即于DSA引导下行上矢状窦取栓术，将微导管(Rebar-27)通过右侧乙状窦和横窦插至矢状窦顶枕部，先后以CONQUEROR 2.5 mm、4.0 mm、5.0 mm球囊导管扩张右侧横窦、乙状窦及矢状窦，手推对比剂造影显示矢状窦染色较前加深，而右侧乙状窦、横窦仍未显影。再次以微导管配合微导丝到达矢状窦前1/3，造影确认微导管位于矢状窦真腔内，通过微导管准备送入Solitaire 6×20 mm支架时，患者突发癫痫，静脉注射地西泮后，将微导管留置于近血栓处，持续泵入尿激酶进行局部药物溶栓。1周后复查脑血管造影(图1C)示上矢状窦通畅。术后1个月，患者恢复良好，头部MR静脉血管成像(MR venography, MRV)提示矢状窦通畅(图1D)。

图1 血管内介入取栓联合局部溶栓治疗颅内静脉窦血栓 A.术前头部CT示右枕部条索状高密度影(箭)； B.右侧颈静脉造影见矢状窦、右侧横窦及乙状窦均未显影； C、D.术后1周脑血管造影(C)及术后1个月头部MRV(D)示静脉窦通畅

讨论CVST是颅内静脉阻塞导致颅内压升高所致，以头痛、癫痫发作、偏瘫为主要表现，起病隐匿，早期诊断困难；其MRI表现与血栓形成时间有关，梯度回波T2WI呈低信号。抗凝为首选治疗方法，但对部分病情进展迅速、尤其颅压增高者，血管内介入联合局部溶栓治疗能更迅速缓解病情，安全、有效。本病需与原发性中枢神经系统血管炎(primary angiitis of the central nervous system, PACNS)相鉴别。PACNS为累及软脑膜、大脑皮质及大脑皮质下中小动脉的肉芽肿性血管炎，临床症状与CVST相似；T2WI常表现为皮质区域大小不等的斑片状高信号，典型血管造影表现为局部血管不规则狭窄，血管阶段性扩张，呈“腊肠”样改变，且与MRI显示病灶范围不符。