C臂X线机引导下低温等离子消融术治疗三叉神经痛

王晨晖，赵 睿，杨立强，王 琦，唐元章，倪家骧

(首都医科大学宣武医院疼痛科，北京 100053)

三叉神经痛(trigeminal neuralgia， TN)是以三叉神经分布区内反复发作的电击样或针刺样疼痛为特征的神经病理性疼痛[1]，年发病率约5/100 000～28.6/100 000，老年人发病率相对较高。对TN初始通常采用药物治疗，但对部分患者不能有效控制疼痛[2]，或出现不能耐受的药物相关不良反应。射频热凝术常用于治疗难治性TN，但术后麻木感较重[3]。目前低温等离子消融术已用于治疗胸神经痛[4]和TN[5-6]，术后短期内疼痛评分降低、麻木程度减轻，但长期效果尚待观察。临床工作中发现，多数TN患者存在三叉神经多分支病变，尤以合并第2、3支(即上颌支和下颌支)常见；对于此类患者，消融治疗过程中，半月节毁损范围往往较大。本研究探讨C臂X线机引导下低温等离子消融术治疗TN(三叉神经第2、3支病变)的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年8月—2019年8月首都医科大学宣武医院收治的127例TN患者，其中72例接受C臂X线机引导下低温等离子消融治疗(A组)，55例接受C臂X线机引导下射频热凝术治疗(B组)。纳入标准：①符合TN(三叉神经第2、3支病变)诊断标准[7]；②颅底MRI未见占位性病变；③药物治疗无效或不能耐受药物不良反应。排除标准：①严重系统性疾病，不能耐受手术；②凝血功能障碍或穿刺部位感染；③精神障碍或不能表达主观感受。

1.2 仪器与方法 采用GE OEC9900 C臂X线机为介入引导设备。嘱患者仰卧，于其双肩下方置垫，保持头部稍后仰；连续监测血压、血氧饱和度及心电图。于C臂X线机引导下寻找患侧卵圆孔，确定穿刺点后，经肘正中静脉滴注芬太尼0.05 mg。以1%利多卡因局部麻醉穿刺点皮肤，而后以18G穿刺针(长150 mm)穿刺卵圆孔，证实针尖进入卵圆孔(图1)后，连接神经刺激仪，给予50 Hz感觉刺激、2 Hz运动刺激；如神经刺激电流强度<0.5 V即引起面部原疼痛区域异常感或肌肉收缩，则认为针尖位置准确。确认针尖位置准确后，行静脉全麻后置入口咽通气道。对A组以低温等离子体多功能手术系统(西安外科医学科技有限公司，型号：SM-D380C)“1档”能量间断消融30 s，共进行3次；B组采用射频消融治疗仪(Cosman Madical Inc，型号：RFG-1A)以70℃～75℃射频消融，时间180 s，共1～2次。

1.3 相关指标 分别记录2组患者术前及出院时疼痛数字评分量表(numerical rating scale, NRS)评分。术后随访12个月，记录术后1、3、6、12个月NRS评分、面部麻木程度巴罗神经学研究所(Barrow neurological institute, BNI)分级及其他并发症发生率。NRS评分范围为0～10分，0分无痛，10分疼痛剧烈、难以忍受。BNI分级：Ⅰ级，无麻木；Ⅱ级，轻度麻木，但不影响日常生活；Ⅲ级，中度麻木，日常生活受影响；Ⅳ级，重度麻木，严重影响日常生活。Ⅱ～Ⅳ级均判定为面部麻木。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，多个时间点总体比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；采用独立样本t检验进行组间比较。计数资料以频数表示，采用χ2检验进行比较。对等级资料以Wilcoxon秩和检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组基本资料比较 A、B组患者年龄、性别、病变侧别、病程、疼痛特征(典型或不典型TN)、合并糖尿病、既往手术史差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组TN患者术前基线资料比较

2.2 2组各时间点NRS评分比较 2组患者出院时及术后随访1、3、6、12个月时NRS评分均低于术前(P均<0.05)，组间各时间点NRS评分差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2 2组TN患者各时间点NRS评分比较(±s)

表2 2组TN患者各时间点NRS评分比较(±s)

组别术前出院时术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月F值P值A组7.72±1.221.17±1.27*0.64±1.54*0.89±1.88*1.06±2.03*1.29±2.19*194.290<0.001B组7.56±1.261.24±1.14*0.98±1.90*1.15±2.11*1.29±2.27*1.88±2.72*94.038<0.001t值-0.7151.0301.1230.7720.6151.157--P值0.7830.6680.1190.2240.1980.119--

注：术后随访12个月时A组45例、B组50例，其余时间点A组72例、B组55例；*：与术前比较，P<0.05

2.3 2组各时间点面部麻木程度比较 A、B组患者出院时面部麻木发生率分别为90.28%(65/72)和90.91%(50/55)，12个月随访时分别降至75.56%(34/45)和80.00%(40/50)。出院时及术后1个月A组患者麻木程度BNI分级均低于B组(P均<0.05)，见表3、4。

表3 2组TN患者各时间点面部麻木BNI分级(例)

2.4 并发症 2组患者术后均出现口腔溃疡、咀嚼肌肌力减退、眼部症状、温度觉敏化及耳鸣等并发症，组间差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表5。

表5 2组TN患者术后并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

低温等离子消融术是在神经病理性疼痛应用领域内相对较新的技术，已用于治疗TN，但既往研究[6,8]样本量均较小，且随访时间短，对其应用效果尚待考量。射频热凝术是治疗TN的经典微创介入技术，改善疼痛效果较好，但术后早期面部麻木发生率较高[3]。TN患者多存在三叉神经多支病变。三叉神经第1支(眼支)解剖位置特殊，对其进行射频热凝时，最佳温度应低于第2、3支，而射频温度不同增加额外变量。本研究以三叉神经第2、3支病变的TN患者为研究对象，对比观察低温等离子消融术与射频热凝术治疗TN的有效性及安全性。

本研究结果显示，2组患者出院时及术后随访1、3、6、12个月NRS评分均较术前显著降低，且术后12个月随访时NRS评分仍保持较低水平；组间各时间点NRS评分差异无统计学意义，提示2种技术对缓解TN效果相仿。低温等离子消融技术与射频热凝均能毁损三叉神经半月节感觉神经元胞体，抑制痛觉信息传导，并能维持效果至少12个月。既往文献[9-10]报道，TN患者射频热凝术后5年疼痛缓解率约50.4%～80.7%；但低温等离子消融术临床应用时间较短，多数患者尚未达到5年随访期，对其远期疗效尚需进一步随访观察。

本研究2组患者出院时面部麻木发生率均>90%，且麻木程度均较重，但A组患者出院时及术后1个月麻木程度BNI分级均低于B组；随着时间推移，麻木程度逐渐降低。相比射频热凝术，低温等离子技术在缓解术后短期面部麻木程度方面优势明显，可能原因在于2种技术原理存在差异。低温等离子消融术利用多级射频激发导电介质(如盐溶液)中的电解质生成带有能量的等离子体，破坏分子中的化学键，导致组织在相对低温(40～70℃)下即可溶解。射频热凝术的原理是热损伤[11]，介导痛觉传导的Aδ和C类神经纤维在68～75℃温度下发生变性、坏死[9,12-13]，而此时Aα和Aβ类传递运动和感觉的神经纤维则未被破坏。低温离子消融术的工作温度低于射频热凝术，对组织造成的热损伤程度相对轻，故术后麻木程度较低。

综上所述，C臂X线机引导下低温等离子消融缓解TN效果与射频热凝术相仿，前者有利于降低术后短期面部麻木程度。但本研究为小样本量回顾性分析，仍需长期、大样本随机对照试验加以验证和完善。