多发伤患者创伤性凝血病危险因素分析

张海峰，徐令清

(清远市人民医院，广州医科大学附属第六医院，广东 清远 511518)

目前自然灾害、交通事故等都易造成严重创伤，且易造成多发伤。多发伤患者到达医院时常处于严重的生理功能紊乱和机体代谢功能失调状态，表现为低体温、酸中毒、凝血功能障碍的“致死三联征”。创伤性凝血病是因创伤或大手术所致组织损伤与大量出血后激活纤溶、凝血与抗凝途径，在早期出现的急性凝血功能紊乱，在严重创伤患者中具有较高的发生率[1-2]。此外，创伤性凝血病参与全身炎症反应综合征的发生，并且增加感染、脓毒血症的机会，是严重创伤患者的重要致死因素。有研究显示[3]，全球每年因创伤死亡人数占总死亡人数的10%，其中30%～40%的创伤患者，因合并创伤性凝血病而死亡。因此，预防和纠正凝血病，是严重创伤或多发伤管理的核心。分析创伤性凝血病与多发伤之间的联系，早期准确识别多发伤患者发生创伤性凝血病的危险因素并加强防治，对提高患者生存率具有重要意义。本研究回顾性分析2018年3月—2020年3月就诊于我院的80 例多发伤患者临床资料，旨在分析多发伤患者创伤性凝血病的危险因素。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年3月—2020年3月就诊于我院的80 例多发伤患者临床资料，根据是否合并创伤性凝血病分为：合并创伤性凝血病组25 例，其中男14 例，女11 例，年龄(43.90±11.20) 岁；高处坠落伤3 例，交通伤19 例，锐器伤2 例，砸伤1 例。无创伤性凝血病组55 例，其中男41 例，女14 例，年龄(40.67±16.82) 岁；高坠坠落伤8 例，交通伤41 例，锐器伤4 例，砸伤2 例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：多发伤患者；受伤至入院时间≤24 h；创伤严重程度(ISS)评分>25 分。排除标准：妊娠期女性；创伤前接受抗血小板类、抗凝类药物治疗；严重心血管系统疾病、呼吸系统疾病；临床资料不全；恶性肿瘤；醉酒；血液系统疾病；重大脏器功能障碍。

1.3 创伤性凝血病诊断标准

活化凝血酶原时间(APTT)>60 s，或凝血酶原时间(PT)>18 s，或国际标准化比值(INR)>1.5。

1.4 方法

收集入组患者一般资料，包括年龄、性别、是否发生创伤性凝血病、损伤程度、ISS评分、格斯拉哥昏迷评分(GCS)、多器官功能衰竭(MODS)、低体温、休克、碳酸氢根(HCO-)、血红蛋白(Hb)、白细胞(WBC)等，分析多发伤患者发生创伤性凝血病的危险因素。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 创伤性凝血病发生情况

80 例多发伤患者中发生创伤性凝血病25 例，多发伤患者合并创伤性凝血病发生率为31.25%(25/80)。

2.2 创伤性凝血病发生危险因素分析

2.2.1 单因素分析

合并创伤性凝血病组休克、低体温、MODS、HCO-<22 mmol/L比例以及ISS评分高于无创伤性凝血病组，GCS和Hb低于无创伤性凝血病组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组性别、年龄、WBC比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1、表2)。

2.2.2 多因素分析

Logistic回归分析显示，休克、HCO-<22 mmol/L、低体温、ISS是多发伤患者发生创伤性凝血病的独立危险因素(P<0.05且OR≥1)(见表3)。

表1 多发伤患者发生创伤性凝血病单因素分析 例(%)

表2 多发伤患者发生创伤性凝血病单因素分析

表3 多发伤患者发生创伤性凝血病多因素分析

3 讨 论

急诊多发伤患者代谢与生理功能处于严重失调和紊乱状态，易出现休克、低体温、酸中毒、死亡等情况。多发伤患者早期易因凝血系统被激活，稀释并消耗大量凝血因子，而诱发创伤性凝血病，是多发伤患者最常见、最危险的并发症之一。创伤性凝血病会降低机体凝血因子活性，阻碍凝血功能，诱发组织器官再次出血，增加MODS发生风险，增加病死率[4-5]。本研究结果显示，休克、低体温、碳酸氢根HCO-和ISS是多发伤患者发生创伤性凝血病的独立危险因素。潜在机制分析如下。第一，休克：休克会造成组织低灌注，促进血管内皮细胞释放血栓调节蛋白，结合凝血酶，抑制凝血酶活性，诱发凝血障碍，增加创伤性凝血病发生风险[6]。另一方面，休克患者全身血流灌注不足与组织损伤会降低活化蛋白C水平，导致纤维蛋白溶酶原激活物抑制剂-1失活，起到抗凝血活性作用，进而导致患者出现纤溶亢进，引起凝血障碍。第二，低体温：机体处于低体温状态时，血小板大量滞留于脾脏、肝脏，致使循环中血小板数量减少，并损伤血小板聚集、黏附功能，还会降低凝血因子活性，延长凝血酶反应时间，造成凝血异常[7]。另外，低体温会对凝血酶途径造成损害，抑制血管性血友病因子活性，对血小板黏附与活化造成影响，进而诱发创伤性凝血病。同时，低体温可致交感神经系统兴奋，升高血压，收缩外周血管，致使血管内液体转移至组织间隙，减少血浆中纤维蛋白原外渗，提高血浆中沉淀纤维蛋白原水平，增强纤维原溶解，增高血液黏稠度，引起凝血功能障碍，进而增加创伤性凝血病发生风险。第三，HCO-：血液HCO-偏低，提示血液偏酸性，易导致患者出现酸中毒，会抑制各种凝血因子的活性，并促进纤维蛋白原降低，进而影响凝血功能，增加创伤性凝血病发生风险。第四，创伤严重程度(ISS)评分：创伤评分是一种对急诊创伤患者病情轻重及预后结果以量化的形式进行表示的评分系统，可对重伤患者伤情及预后做出合理诊断，从而使急诊科室进行有针对性的救治，根据创伤评分法对观察组患者进行伤情诊断。本研究中，合并创伤性凝血病患者平均ISS评分显著高于无创伤性凝血病患者；多发伤患者多因机体代谢功能失调和严重生理功能紊乱，造成生理状态呈螺旋式恶化，其创伤越严重，ISS评分越高，则组织损伤程度越严重，激活外源性凝血途径，产生凝血酶，促进纤维蛋白原裂解成为纤维蛋白，进而影响凝血功能[8]。因此，临床在积极治疗多发伤的同时，应注意适当补碱，并增加被褥、复温毯和调整输注液体温度等方式，纠正低体温与碳酸氢根水平，并采取积极措施治疗休克，以降低创伤性凝血病发生率，改善患者预后。

综上所述，多发伤患者发生创伤性凝血病是多因素共同作用的结果，临床需针对相关危险因素加强防治，避免创伤性凝血病发生，改善患者预后。