评判性思维联合预警性护理对肝硬化合并上消化道出血患者心理状态及并发症的影响

杨瑞平

(平煤神马医疗集团总医院，河南 平顶山 467000)

肝硬化属于慢性进行性肝病，是由多种病因长期反复作用而引起的弥漫性肝损害，早期表现为肝炎，而随着病情进一步发展，会引发多系统受累，常合并上消化道出血(UGIB)、自发性脑膜炎、肝性脑病等一系列并发症[1]。其中UGIB最为常见，一般出血量较大，且不易止血，若不能妥善处理，可能导致失血性休克，进而造成死亡[2]。考虑到UGIB病情危急，发病较快，不仅对患者自身心理状态会有负面影响，还会增加临床护理难度。常规护理中仅涉及专科基础护理措施，对患者心理疏导的重视度低，目的性不强，无法满足临床要求[3]。基于此，本研究对肝硬化合并UGIB患者采用评判性思维联合预警性护理的方式给予干预，其中评判性思维旨在通过对护理人员的专业培训，提高其在复杂医疗情境中的自我决策能力，对临床护理问题做到有目的、有意义的自我调控，而预警性护理则是通过对患者病情的早期评估，找出现阶段护理问题，制订预见性护理措施，可有效降低临床护理风险，对预防并发症发生有积极意义[4]，但临床有关以上两种护理方法联合干预的报道较少。因此，本研究旨在分析评判性思维联合预警性护理对肝硬化合并UGIB患者心理状态及并发症的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年12月收治的102 例肝硬化合并UGIB患者，按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组51 例。两组患者性别、年龄、疾病类型、出血量等一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：临床症状、胃镜、肝功能检查等均符合肝硬化合并UGIB诊断标准[5]者；反复呕血，伴黑便和暗红色血便；自愿签署知情同意书者；有肝硬化病史且为初次出血者。排除标准：合并肝肾功能不全者；入院后意识障碍，无法正常沟通者；合并精神类疾病、血友病者；病理检查资料不完整影响护理疗效结果判断者。

1.3 护理方法

对照组患者给予常规护理：患者入院后评估疾病发展情况及出血量，观察是否存在活动性出血，密切监测血常规、尿常规、便常规等指标，并给予内镜下套扎止血治疗，告知患者治疗后常见并发症及注意事项；治疗结束后，给予相应饮食指导，嘱咐患者日常食用清淡、少渣等食物并按医嘱服药，记录并发症发生情况，及时告知医师，做出相应处理。

观察组在对照组基础上予以评判性思维联合预警性护理。为确保护理流程的顺利进行，我院已建立专业护理小组，小组成员均经过专业培训，包括评判性思维的临床意义、途径、方法和预警性护理的步骤及常见先兆症状的辨别等，由护士长收集国内外有关评判性思维及预警性护理在临床护理干预中应用的文献报道，并进行总结讨论。护理操作如下。第一，基于心理改变的护理：考虑到UGIB发病较急，患者入院后普遍产生焦虑、抑郁等不良情绪，对此护理人员应在患者止血治疗后，向患者及家属解释诱发消化道出血的原因，并结合患者自身具体情况，引导患者关注日常饮食、生活作息及情绪变化等自身因素，提升其区别不良行为的能力，并针对性给予预防，提高护理依从性。若发现患者精神不振或治疗不配合等情况，则及时给予心理疏导，进而采用评判性思维解决。主动向患者本人及家属了解最近是否发生哪些变故，分析其产生负面情绪的原因，若与病情加重有关，则利用自身专业知识讲解加重原因。告知患者日常不良行为及负面情绪对疾病恶化的影响，并嘱咐患者恢复期禁烟禁酒、禁止一切刺激性的食物等。鼓励患者出现不良反应后应及时告知，以便及时处理。若患者出现身体不适或疼痛等，护理人员应及时判断不适原因，对于出现反酸、恶心等症状的患者，应密切关注血压、脉搏等，警惕再出血。对局部疼痛的患者，应考虑药液外渗，护理人员应严密观察患者输注情况，缩短观察间隔。护理人员要及时更换带有血迹的床单及物品。针对自我管理能力差的患者给予特殊教育，分析其潜在原因，并通过一对一的知识宣教或加强巡视提升其管理能力。第二，基于生理需求的护理：待患者入院后给予早期预警评分(EWS)，得分为0分时，提示一切正常，无需调整监测频率；1～3分时告知医师，但无需调整监测频率，当心率、收缩压、呼吸频率等任意项目评分>3分时，不仅需告知医师，其监测频率应调整为每1 h 1次；评分4～5分时，则应评估全身情况，监测频率应调整为每30 min 1次；评分≥6分则可能需要进行抢救，监测频率提高至每15 min 1次。出血期间，护理人员应嘱咐患者绝对卧床休息，连续监测其生命体征，并密切关注先兆体征的出现，一旦出现异常则需应用评判性思维找出原因，并结合临床经验做出判断，积极采取科学合理的护理措施。例如患者出现喉头发痒、呕吐、烦躁等症状，可能有呕血迹象；出现腹部不适、肠鸣音亢进则可能出现便血症状；出现血压下降或脉压差缩小的情况，则考虑可能有失血性休克风险。护理人员在观察到先兆体征时，应结合病情及临床经验综合分析原因，使患者平卧位休息，头部偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。针对有再出血风险的患者应给予硝酸异山梨酯等预防用药，及时建立两条以上的静脉通道，选择静脉留置针，以便在短时间内及时补液。考虑到肝硬化合并UGIB再次出血高峰期为5：00—6:00以及16:00—17:00，护理人员应加强巡视与监测，提前备好急救药物与器械，并备好预备血样，以便及时配血。第三，基于并发症预防的护理：针对《UGIB神经系统症状测评表》[6]>10分或出现昏迷的患者，应禁食48 h，待患者评分<6分即可采用鼻饲流食的方法给予营养摄入，并采用平卧位预防误吸。针对出现呕血症状的患者应及时将头部抬高，可确保患者呼吸道通畅及脑血流量的供给。若同时存在意识障碍，则采取侧卧位，使口腔分泌物有效流出，降低吸入性肺炎发生风险。针对排便频繁的患者则告知其正确的清洗方式，即用淡盐水清洗肛门处，并使用柔软的卫生纸巾擦拭，保证干燥，预防湿疹。针对内镜下食管静脉红色征或呈现重度曲张的患者应视为再出血高危者，应加强观察，警惕异物感、胃部不适等前驱症状，加强护理饮食指导，尽量少食多餐，降低高蛋白饮食诱发的肝性脑病风险。

1.4 评估标准

1.4.1 心理韧性

分别于护理前及护理2个月后，使用心理弹性量表(CD-RISC)[7]评定两组患者心理韧性变化，量表包括坚韧、乐观、自强三个类别，总计25条目，采用Likert 5级评分，0～4分分别为完全不是、很少这样、有时、经常及几乎总是，得分越高，心理韧性越好。

1.4.2 自我管理能力

分别于护理前及护理2个月后，采用成年人健康自我管理能力测评工具(AHSMSRS)[8]评估两组患者自我管理能力变化，该量表包括自我管理行为、自我管理认知及自我管理环境3项，共38条目，采用Likert 5级评分，3项评分得分范围为14～70分、10～50分及14～70分，总分为38～190分，得分越高，患者健康自我管理能力越好。

1.4.3 生活质量

分别于护理前及护理2个月后，采用Spitzer生活质量指数(SQLI)[9]评估两组患者生活质量，该量表包括健康感受、精神面貌、支持帮助、心理状态、活动能力5项，各项评分2分，总分10分，得分越高，患者生活质量越好。

1.5 观察指标

比较两组患者护理前及护理2个月后CD-RISC，AHSMSRS及SQLI量表变化，并记录两组患者相关并发症(肝性脑病、消化道再出血、吸入性肺炎、湿疹、误吸)发生情况。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 心理韧性

护理2个月后，两组患者坚韧、乐观、自强各维度评分和总分均显著高于护理前(P<0.05)，且观察组明显高于同期对照组(P<0.05)(见表2)。

表2 护理前后两组患者CD-RISC量表评分比较分

2.2 自我管理能力

护理2个月后，两组患者自我管理行为、自我管理认知及自我管理环境评分及总分均显著高于护理前(P<0.05)，且观察组明显高于同期对照组(P<0.05)(见表3)。

表3 护理前后两组患者AHSMSRS量表评分比较分

2.3 生活质量

护理2个月后，两组患者健康感受、精神面貌、支持帮助、心理状态、活动能力各维度评分及总分均显著高于护理前(P均<0.05)，且观察组明显高于同期对照组(P<0.05)(见表4)。

表4 护理前后两组患者SQLI量表评分比较分

2.4 相关并发症

观察组患者相关并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

表5 两组患者并发症比较 例(%)

3 讨 论

肝硬化并发UGIB患者通常是由门静脉高压引起，具有发病急、病情危重、病死率高等特点，严重威胁患者生命健康[10]。考虑到一般入院时患者多为急性发作期，出血量过多，不宜进行手术治疗，因此科学合理的护理方法在临床中起到关键性作用[11]。

常规护理主要针对患者已出现的并发症采取合理措施，且护理人员对患者出现的不良事件等反思不够，不能结合临床经验与专业知识做出最佳判断，进而延误病情[12]。基于此，本研究采用评判性思维联合预警性护理干预，旨在通过加强护理人员临床决策能力与预见性护理能力等，提高护理质量，有效预防相关并发症。评判性思维的概念由法拉克福学派于20世纪30年代创立，80年代初即运用于临床护理，现已成为临床护理人员必备的核心思维之一[13]。诸多学者认为该思维模式是解决问题的金钥匙，可使护理人员考虑问题更加全面，有助于提高护理人员独立处理问题的能力[14]。而预警性护理则是通过密切关注患者治疗期间各项生命体征及生化指标的变化，进而预防性调整治疗方案，从而有效提高护理人员的预警意识。经过针对性培训加深护理人员对肝硬化合并UGIB患者出血原因、便血诱因及并发症等的深刻了解，使其熟知各项不良事件发生原因，以便预防性给予处理，控制相关并发症发生风险。

心理韧性作为积极心理学的一部分，代表个人遭受巨大创伤或应激后的恢复能力，是个体任何阶段的动态过程，在环境与经验的协同作用下形成。患者在遭受疾病等创伤后，从抗争疾病到忍受痛苦，再到接受疼痛，是一个稳定心理的过程，是心理韧性逐渐提高的见证，反之，则代表患者无法正视自身疾病，心理韧性较差[15]。研究结果显示，观察组心理韧性较对照组改善更明显，可能是因为肝硬化患者UGIB属于突发事件，对患者自身来说属于应激源，其心理创伤较大，而采用评判性思维进行心理护理，则可通过分析诱因，如腹压增加、饮食习惯、工作压力、情绪不稳等，进而及时给予降低门静脉高压及保胃等对症性非手术方式治疗和适当有效的护理措施，从根本上解决患者对突发出血的担忧，提高心理韧性。本研究显示，观察组护理后的自我管理能力改善情况优于对照组，考虑可能与评判性思维护理有关。该护理方法针对自我管理能力差的患者，分析潜在原因，发现多数与疾病相关知识认知水平低有关，因此加强健康知识宣教可有效改善患者对不良行为的认知，降低因认知水平低而导致的不良事件发生风险，而且还可以显著提高自我管理能力，有利于疾病的恢复。

肝硬化合并UGIB发病较急，且治疗过程中存在再出血风险，严重者还可导致肝性脑病等，甚至死亡。患者入院后，由于病情反复发作导致其生活质量显著降低。本研究发现，观察组生活质量评分高于对照组，可能是因为观察组通过专业培训，使护理人员掌握了评判性思维及预警性护理的正确开展方式。其中评判性思维可提高其分析能力，对现有的临床现象进行合理质疑与思考，并综合分析存在的问题，有助于及时作出临床护理抉择，可有效改善患者生活质量。预警性护理通过数据评分、先兆症状的观察、生命体征的监测等对患者的病情做到准确评估，加之护理人员具有极高的急救意识，在处理临床突发事件方面能够做到更快、更安全，有利于护理质量的提高及患者生活质量的改善。另外，观察组并发症总发生率显著低于对照组，可能是因为昏迷或者存在神经系统症状的患者出现误吸的概率较高，而预警性护理则通过对患者神经系统进行准确评分和量化，针对性给予高危误吸患者预见性干预，进而降低误吸率。此外，根据临床经验，加强高危再出血发生时间段的巡视，给予体位变换，并针对其前驱症状给予处理，可降低再出血、吸入性肺炎等发生率，与刘晓菊[16]研究结果一致。预警性护理可通过分析客观临床事件发生的本质，并联合患者实际病情，对其未来发展做出预测性反应，进而揭示潜在性问题，将常规护理的被动型转化为主动型，降低护理过程中因护理目的性不强导致的不良事件发生风险。

综上所述，评判性思维联合预警性护理可明显改善肝硬化合并UGIB患者心理状态及生活质量，不仅可改善心理韧性，提高自我管理能力，而且能显著降低相关并发症发生率，提高护理质量。