重度营养不良患者再喂养综合征1例分析

曾令荣，朱 玲，杨传玉，熊家武，宋 诣，张明辉

(1.铜仁市人民医院，贵州 铜仁 554300；2.黔南民族医学高等专科学校，贵州 都匀 558013)

再喂养综合症(RFS)是营养不良患者在口服、肠内或肠外再喂养时出现的代谢异常并发症，是一种危及生命的并发症，及早识别可降低发病率和死亡率[1]。放射治疗(RT)是治疗子宫内膜癌的一种成熟治疗方法，营养不良是放射性肠炎的常见并发症[2]。放射性肠炎还可引发肠梗阻，肠梗阻是外科最常见的急腹症之一，其可致肠系膜静脉充血、系膜水肿、肠系膜血管缺血等症状，从而影响营养物质的摄入，加重营养不良[3]。营养支持治疗是放射性肠炎、肠梗阻患者的常规治疗方法，有效的营养支持对严重营养不良伴肠梗阻患者的恢复有重要的作用。

1 病史及治疗

患女，38岁。身高168 cm，体重36.5 kg。因“腹胀、腹痛伴呕吐6月余，近10 d加重”入院，患者自诉6月余前进食后出现腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为内容物，偶有返酸、嗳气。肛门未停止排气排大便，体重较前下降10 kg。既往史：2007年在某附院行剖宫产手术；2018年5月因子宫内膜癌在某院行全子宫切除术，后于放射科接受放射治疗；10月该患者曾因低位肠梗阻在某院胃肠外科住院治疗；11月因“肠梗阻”在某附属医院住院治疗。入院查体：T 36.5℃，P 60次/min，R 20次/min，Bp 108/62 mmHg。腹部稍膨隆，出现肠型、蠕动波，下腹见一陈旧手术瘢痕。叩诊腹部鼓音区无异常扩大或缩小，肝浊音界存在，无移动性浊音，肠鸣音亢进，有气过水声。肝、胆、胰、脾彩色多普勒超声提示：所显示肝脏切面、胰腺未见明显占位，胆囊、脾脏未见明显异常，附加探查示：腹腔肠管扩张，较大内径约48 mm。腹部立位(DR)+胸正侧位(DR)表现：两膈下未见游离气体影，腹内可见多个气液平面，肠管明显扩张。入院诊断：(1)肠梗阻；(2)放射性肠炎；(3)子宫内膜癌术后；(4)剖宫产术后。

入院后立即完善相关检查，嘱禁饮禁食，予肠外营养(PN)营养支持治疗，纠正患者营养状态，初始PN方案给予：20%中/长链脂肪乳注射液250 ml、10%复方氨基酸注射液(20AA) 500 ml、20%丙氨酰谷氨酰胺注射液300 ml，所有静脉输液中葡萄糖共计220 g，同时补充电解质、维生素及微量元素。入院时电解质正常，10 d后复查电解质，钙(1.58 mmol/L)、镁(0.24 mmol/L)、磷(0.13 mmol/L)、钠(135 mmol/L)下降明显。予氯化钾、浓氯化钠、硫酸镁注射液、甘油磷酸钠注射液，积极纠正电解质紊乱，治疗期间患者出现诉乏力、呕吐、双下肢凹陷性水肿、心动过速、手上肢仍有不自主抖动症状，纠正电解质紊乱1月余后行“肠粘连松解术+肠造瘘术,小肠内固定排列术,腹腔置管引流术”手术。腹腔见回肠肠壁水肿，表面附着大量白色纤维性渗出，蠕动尚可。距离回盲部约15 cm小肠粘入盆腔，成团，无法判断走向结构，近端从蔡氏韧带始到粘连入盆腔处小肠长约180 cm，部分与右下腹壁粘连。术后给予头孢呋辛1.5 g、奥硝唑0.25 g联合抗感染治疗，同时予抑酶减少肠腔内肠液的潴留量。术后患者恢复良好，少量流质饮食后无腹痛、腹胀的等不适，电解质水平恢复良好，予以患者带药出院。

2 讨论

2.1 对该患者进行营养风险及营养状态评估 利用NRS 2002营养风险筛查表[4]对该患者进行营养风险评分，患者身高168 cm，体重36.5 kg，体质指数(BMI) 12.9 kg/m2，同时有腹胀伴恶心、呕吐症状，营养状态受损评分：3分；患者纠正电解质后择期行手术，疾病状态：2分；患者年龄38岁(<70岁)，年龄评分：0分。该患者NRS 2002总评分：3+2=5分(>3分)。对于NRS 2002评分>3分的患者，具有营养风险，应根据患者临床情况予个体化营养支持治疗[5]。同时参考营养不良诊断标准[6]，患者理想体重：168 -100(女)=68 kg，实际体重占理想体重的53.7%(<60%)、前白蛋白0.059 g/L(<0.1 g/L)、BMI为12.9 kg/m2(<16 kg/m2)，属重度营养不良。结合患者营养风险评分5分(>3分)并属于重度营养不良状态,入院后应予患者营养支持治疗，以改善临床结局。

2.2 营养支持治疗途径的选择 该患者2018年5月因子宫内膜癌行全子宫切除，术后放疗史，同年10、11月因肠梗阻再住院治疗，本次入院仍然是肠梗阻复发。入院诊断“肠梗阻、放射性肠病”，放疗作为盆腔肿瘤常规治疗手段，放射性肠炎伴肠梗阻是其后期主要并发症。肠梗阻可导致肠壁水肿引起缺血、炎性改变，坏死[7]。对于有营养风险的患者，应给予营养支持治疗，持续时间为10～14 d[3]。对于放射性肠炎伴肠梗阻患者术前的营养支持治疗方案(全肠内营养、肠内联合肠外营养或全肠外营养)由患者入院时肠道通畅程度决定[7]。该患者6月余前进食后出现腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为内容物，偶有嗳气症状，提示该患者肠道功能损伤。结合该患者病情，入院后应予PN治疗。然而对于放射性肠损伤合并肠梗阻、粪石性肠梗阻等，术前需进行营养支持治疗，部分肠功能修复后方可手术[3]。

2.3 分析患者设计肠外营养治疗方案 患者重度营养不良，BMI12.9 kg/m2，应预防患者营养支持后出现再喂养综合征(RFS：机体在消耗状态下提供营养支持后出现的代谢、生理改变现象，表现为磷、钾、镁及糖代谢异常，维生素缺乏，体液潴留等)，因营养不良患者行人工喂养者50%会发生RFS[8]，且半数发生在开始营养支持的前3 d以内。预防RFS的发生，初始热量给予见表1。该患者入院后初始PN方案中葡萄糖220 g供能880 kcal，脂肪50 g供能450 kcal，氨基酸110 g(折合氮17.6 g)供能440 kcal，非蛋白热量(热卡)1 330 kcal，糖脂比66:34，热氮比76∶1，该方案总热量1 770 kcal(48 kcal/kg)。针对该患者，初始PN方案中热量太高，易导致RFS。RFS的病理生理改变为机体自身组织被作为主要能源物质消耗，脂肪及蛋白质被动员，无论肠内或肠外提供葡萄糖均可致高胰岛素血症，使钾磷、葡萄糖、及镁进入细胞内，继而使血浆中的这些物质浓度明显下降[8]。临床药师建议该患者可第1～3 d降低葡萄糖至55～82 g，脂肪降至12～18 g；4～6 d可逐渐增加至110 g，脂肪可增加至24 g；7～10 d葡萄糖可逐渐增加至165 g，脂肪可增加至36 g，同时给予每日所需正常剂量的电解质、维生素及微量元素。既能满足目前患者热量需求，也符合肠外营养配方配比。

表1 预防RFS初始营养治疗中热量给予

2.4 患者出现乏力、腹痛、双下肢水肿、心动过速、上肢不自主抖动的原因 患者入院时已处于严重营养不良状态，入院后立即给予高热量营养支持治疗10 d后，出现了电解质紊乱，直至术前一直纠正电解质紊乱，期间患者出现了上述症状。上述症状是典型的RFS的临床表现。RFS是一种潜在的致命的液体和电解质的转移，可能发生在营养不良患者重新引入营养后[9]。“一项RFS系统回顾”研究发现，6 608名患者中，RFS主要发生在营养治疗开始后72 h内[10]。营养初始PN治疗前钾、钙、镁、磷电解质正常，由于给予热量太高，未在营养治疗开始后每天监测电解质，未能及时发现出现的电解质紊乱，导致该患者10 d后钙1.58 mmol/L，镁0.24 mmol/L，磷0.13 mmol/L，钠135 mmol/L下降明显。患者长期热量及营养物质摄入不足，机体处于饥饿状态，导致胰岛素分泌减少伴胰岛素抵抗而再喂养时因为瘦组织群合成时需要钾和镁，糖原合成时同样需要钾的参与，引起血浆中钾、镁浓度降低。机体突然摄入大量碳水化合物后，血糖迅速升高，促进胰岛素分泌恢复，糖酵解一氧化磷酸化重新成为主要供能途径。胰岛素作用于机体各组织，导致钾、磷、镁进入细胞内，导致血浆中镁、磷、钾水平下降。低磷、低镁血症对心功能影响包括心率失常，心肌功能改变、心律失常等症状[11-12]；对神经肌肉的影响包括：乏力、神经错乱、昏迷、嗜睡、共济失调、肌肉震颤等症状；对胃肠道的影响包括：腹痛、厌食、腹泻、便秘[8]。

3 总结和建议

该患者为放射性肠炎伴肠梗阻，同时本身存在重度营养不良，入院后应积极给予营养支持治疗。但该患者给予营养支持治疗时，不应立即给予高热量，应从低热量开始给予，同时可在低热量饮食中添加硫胺素和矿物质，以预防RFS的发生。由于疾病或心理因素的影响，营养不良多发生于肿瘤患者，营养不良不仅可影响患者免疫功能，还可影响到药物分布，从而影响肿瘤的治疗。研究认为，恶性肿瘤或既往恶性肿瘤患者发生RFS的风险增加，该患者既往有恶性肿瘤，发生RFS的风险增加。由于RFS不为人所知，而且症状可能是非常不统一的，这种并发症很少被认识，尤其是在严重疾病和多发病的背景下。因此，严格遵守循序渐进原则，密切监测电解质的变化，可以有效地预防或治疗再进食综合征的发展。