骨原发性淋巴瘤一例并文献复习

刘维佳，高陆，彭志元，袁钟

遵义医科大学附属医院血液内科，贵州 遵义 563000

骨原发性淋巴瘤(primary lymphoma of bone，PLB)是起源于骨，病变局限于骨骼系统或周围软组织的较为少见的结外淋巴组织浸润，临床缺乏特异性，多数人表现为骨痛或局部肿块，后期可出现病理性骨折。本文报道我院收治的1例PLB患者以提高对PLB的认识。

1 病例简介

患者男性，62岁，因“搬运重物致左上肢疼痛、肿胀伴活动受限3月”于2016年8月10日入院。体格检查：颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟未触及肿大淋巴结，左上肢肿胀，无压痛及纵向叩痛，肢端感觉、运动、血运情况可。左上肢MRI示左肱骨恶性肿瘤伴广泛骨质破坏，巨大软组织肿块(图1)。左肱骨中段病灶活检术病理示弥漫大B 细胞淋巴瘤，免疫组化：P-CK(+)、EMA(-)、Vimentin (+)、CD45 (+)、CD20 (+)、Bcl-6 (+)、MUM1(+)、ALK (-)、CD30 (-)、Bcl-2 (+)、CD99 (-)、Ki-67(60%)(图2)。胸部、全腹部CT未见淋巴结肿大，骨髓象未见肿瘤细胞浸润。诊断为弥漫大B 细胞淋巴瘤IV 期B 组，转我科后予R-CHOP 方案化疗(利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春地辛、地塞米松)，但左上肢肿胀无明显消退，后逐渐出现血运差，经骨科评估后无保肢指征，行左肩关节离断术，于第二疗程R-CHOP方案化疗期间出现左侧阴囊肿胀，行阴囊彩超提示左侧阴囊低回声团，考虑左侧睾丸占位性病变，淋巴瘤浸润可能性大。化疗结束后患者未遵医嘱返院复诊。

图1 左肱骨磁共振示广泛骨质破坏

图2 穿刺物组织病理检查

2 讨论

以骨骼破坏为首发表现的弥漫大B细胞淋巴瘤极为少见。Oberling 于1928 年首次提出“骨网状细胞肉瘤”，1939 年在Parker 和Jackson 的后续报道中提出该病具有独特的临床特征及病理特点。随着实验技术的发展，发现骨网状细胞肉瘤是来自造血系统的肿瘤，随后被逐渐命名为骨原发性淋巴瘤，成为淋巴瘤领域中一个独立的疾病实体[1]。其病变起源于骨髓腔，局限于骨骼系统或周围软组织。PLB主要为非霍奇金淋巴瘤，最常见的亚型是弥漫性大B 细胞淋巴瘤[2-3]。PLB 病因可能与病毒感染、骨髓炎、免疫缺陷和创伤等病史有关[4]。发病年龄年龄范围为1岁零6个月至86岁，中位年龄为36～52 岁[5]。有研究提出此病的患患者群中通常是男性多于女性[3，6]。PLB可累及全身骨骼，其中股骨为最常见的的受累部位，其次为骨盆、胫骨、肱骨、脊柱[7]。也有学者提出脊柱是最常见受累部位[2]。其骨骼受累部位的不同可能是由于种族人群的差异所引起，受累部位常见于骨盆和脊柱这一特点可能是亚洲PLB 患者的独特特征[8]。WU 等在其研究中指出单灶性骨病变的患者最易累及股骨，而多灶性骨病变的患者最常累及脊柱[9]。

本例患者因持重物而出现患肢的疼痛伴肿胀感，无发热、盗汗等症状，体格检查也未触及全身浅表淋巴结肿大，在当地医院诊断为左侧肱骨骨折，后于我院行病理学检查后提示该骨骼病变为原发性。可看出PLB的临床表现缺乏特异性，其常见的表现为患骨的疼痛、肿胀，其次是神经压迫和局部肿块以及病理性骨折，而全身症状少见[2，8]，临床诊断较为困难且容易误诊、漏诊，故诊断PLB需要结合临床表现、医学影像学及病理学检查等方式确诊。

影像学是诊断PLB 的重要方法。PLB 在X线及CT中可表现为溶骨型、硬化型、混合型或囊状型的骨质破坏，其中以溶骨型最常见，而硬化型少见，但仅通过X线片或CT检查易漏诊或误诊其为骨肿瘤或良性骨病。而MRI则可以弥补这潜在的漏洞：MRI能够在早期清楚地显示PLB患者骨质破坏的范围，但MRI对骨膜反应等观察不及CT，故可利用两项检查相互补充以协助诊断该病[10-11]。

利妥昔单抗是临床上治疗CD20 阳性非霍奇金淋巴瘤的重要靶向药物，有研究表明利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松等化疗药物可以显著提升PLB 患者的总生存期及无进展生存期[2,12]。此外患者在接受化学治疗后再对受累骨部位进行放射治疗，这种化疗联合放疗的方式能够控制病变继续扩散，同时提高患者的总生存期[7,9,13-14]。放射治疗的辐射剂量可控制在36 Gy 以内，以避免放射毒性[15]。

PLB 患者出现中枢系统累及的发生率本身较低，因利妥昔单抗的应用，可使中枢系统的累及率进一步降低，所以不是所有患者都必须进行预防性鞘内注射治疗[15]；但当病变累及到脊柱(伴脊髓压迫)或颅骨以及甚至出现多灶性骨病变时，仍然建议应用鞘内注射以阻止肿瘤侵犯中枢系统[9，16]。

多数研究证实该病预后良好[9,15,17]。与预后良好相关的因素包括年龄＜40 岁、女性、无B 症状、LDH 水平正常以及采用化疗联合放疗的治疗方式[7]。年龄较大(≥60 岁)通常提示预后不佳[2-3]，年龄至少以两个方面影响PLB 患者的预后：一方面，它与患者的遗传变化有内在的联系；另一方面，老年患者往往易出现合并症以及对化疗方案的耐受性较低[18]。除此之外，LDH升高、高ECOG PS(≥2分)、多灶性病变、软组织肿块、IPI高评分均是不良的预后因素，其中软组织肿块以及IPI高评分被证实是独立的预后不良因素[9]。

综上所述，PLB初始症状较轻，起病隐匿，进展相对缓慢，临床上应提高对PLB 的认识，结合患者的临床症状、影像学及病理学检查，减少误诊或漏诊的发生，以期达到早诊断、早治疗的目标，从而提高患者的缓解率和生存率。