ST段抬高指数回落对急性ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病患者近期预后的影响

王大杰，赵秋实，孙万峰

盐城市第三人民医院心内科1、电生理室2，江苏 盐城 224005

在大多数情况下，急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)的病理基础是由心外膜冠状动脉不稳定斑块破裂引起的血栓形成所导致冠状动脉的闭塞或狭窄。急诊冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)仍然是STEMI 患者首选的再灌注策略[1-2]。有研究表明，STEMI患者行急诊PCI术后抬高的ST 段回落与心肌梗死面积缩小和心功能改善有较好的相关性[3-4]。但在行急诊PCI术且合并2型糖尿病的STEMI患者这一特定群体中抬高的ST段回落对患者预后的预测作用目前还少有研究。本研究旨在探讨ST段抬高指数(∑STI)回落对行急诊PCI的STEMI合并2 型糖尿病患者的近期预后的预测价值，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2020年8月期间在盐城市第三人民医院心内科行急诊PCI手术且资料完整的102例初发STEMI合并2型糖尿病患者的临床资料。其中男性63 例，女性39 例。根据术后∑STI 回落的状况分为ST 段回落组72 例(男性45例，女性27例)，和非ST段回落组30例(男性18例，女性12例)。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①所有患者STEMI诊断均符合STEMI诊断和治疗指南[5]；②均为初发STEMI，发病至就诊时间在12 h 内；③患方接受急诊PCI 治疗并签定手术同意书。④无抗血小板、抗凝和介入手术的禁忌证。排除标准：①严重肝肾功能不全、严重贫血和血小板减少、严重凝血功能障碍者；②合并急性心肌梗死的机械并发症或心源性休克者；③合并有影响ST段变化的其他因素：安装起搏器术后、完全性左束支传导阻滞和预激综合征等；④术前常规心电图检查示相应ST段抬高的导联ST段抬高幅度＜2 mm；⑤其他不适宜行急诊PCI 治疗或患方不同意者。本研究经盐城市第三人民医院伦理委员会审查通过。

1.3 研究方法

1.3.1 治疗方法 所有患者均于入院时嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg，行常规心电图12或18导联检查并标记各导联位置后送DSA室按中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[5]完成急诊PCI治疗，术后2 h内在原标记位置再行常规心电图检查。术后按照STEMI诊断和治疗指南[5]规范使用相应的药物。

1.3.2 仪器和设备 数字减影造影机购自美国GE公司，雷帕霉素药物洗脱支架购自微创公司、吉威公司、美敦力公司或百多力公司。

1.3.3 ST 段抬高指数及其回落判断 以T-P 段为等电位线，测量J点后80 ms的ST段抬高数值，单位以mm 表示。计算ST 段抬高指数：每一个导联连续3个QRS 波后的ST 段抬高数值相加后求其平均值，即为该导联的ST段抬高数值，将同一份心电图各导联抬高的ST 段数值之和除以该份心电图ST 段抬高的导联数后得到的数值为∑STI，将急诊PCI 术后常规心电图与入院时比较，回落≥50%为∑STI 回落，∑STI回落＜50%为∑STI无回落[7]。

1.3.4 冠状动脉血栓形成的定义 冠状动脉血栓形成符合美国学术研究联合会的冠状动脉支架血栓形成的定义[8]。

1.4 观察指标 年龄、性别、吸烟史、高血压史、高脂血症史、心绞痛病史、糖化血红蛋白等临床特征和首次医疗接触至球囊扩张时间(FMC-to-B)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白I(CTnI)峰值、前壁心肌梗死比例、入院时心功能Killip分级、术中心肌梗死溶栓(TIMI)血流、住院期间的恶性心律失常发生率、主要出血发生率、血栓形成发生率、左室射血分数(LVEF)和主要心脏不良事件(MACE)发生率等观察指标。MACE包括心源性死亡、非致命性再次心肌梗死和再次靶血管血运重建等。

1.5 统计学方法 应用SPSS22.0 统计软件进行数据统计分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床基本特征比较 两组患者的年龄、性别、吸烟史、高血压病史、高脂血症史、心绞痛病史、糖化血红蛋白等临床特征比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者的观察指标比较 两组患者的FMC-to-B、前壁心肌梗死比例、入院时心功能Killip分级、术中TIMI3 级血流比例、住院期间的主要出血发生率等差异均无统计学意义(P＞0.05)；ST 段回落组的CK-MB 和CTn I 峰值、住院期间的MACE 发生率、恶性心律失常发生率和血栓形成发生率均明显低于非ST 段回落组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。而ST 段回落组的住院期间LVEF 明显高于非ST 段回落组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者的临床基本特征比较[，例(%)]

表1 两组患者的临床基本特征比较[，例(%)]

组别ST段回落组非ST段回落组t值/χ2值P值例数72 30年龄(岁)61.29±7.94 63.07±7.61 1.083 0.300女性27(37.5)12(40.0)0.056 0.813吸烟史42(58.3)22(73.3)2.038 0.153高脂血症史34(47.2)19(63.3)2.202 0.138高血压史48(66.7)22(73.3)0.437 0.509心绞痛史53(73.6)20(66.7)0.502 0.479糖化血红蛋白(%)7.10±0.58 7.31±0.44 2.973 0.088

表2 两组患者观察指标比较[，例(%)]

表2 两组患者观察指标比较[，例(%)]

项目FMC-to-B(min)前壁心肌梗死Killip分级(Ⅲ～Ⅳ级)术中TIMI血流3级住院期间出血CK-MB(U/L)CTnI(ng/mL)MACE发生率恶性心律失常发生率血栓形成发生率住院期间LVEF(%)ST段回落组(n=72)94.63±13.03 40(55.6)10(13.9)67(93.1)7(9.7)544.99±140.04 39.76±16.58 2(2.8)3(4.2)2(2.8)53.54±6.88非ST段回落组(n=30)99.83±18.12 21(70.0)8(26.7)26(86.7)2(6.7)700.40±215.90 49.75±19.11 8(26.7)7(23.3)6(20.0)42.43±7.59 t值/χ2值2.662 1.838 2.379 1.074 0.246 18.639 7.012 13.667 8.798 8.690 51.916 P值0.106 0.175 0.123 0.300 1.000＜0.05 0.009 0.001 0.006 0.008＜0.05

3 讨论

STEMI合并2型糖尿病患者的临床特点是起病隐匿，胸痛症状不典型，无痛性心肌梗死和多部位心肌梗死多见，冠状动脉病变复杂，多支、多处病变多见，院前急救延误时间长，住院期间心功能差且MACE发生率高，从而导致病死率高，临床预后差[9-12]。这些特点强烈地表明了这些患者需要临床医生给予更多的关注和制定更好的治疗方案。糖化血红蛋白是血糖与血红蛋白反应的产物，可反映人体8～12周血糖控制的情况，是反应人体长期血糖水平的稳定指标，且不受是否进餐和抽血时间等因素的干扰。故本研究采用糖化血红蛋白检测指标来观察STEMI 合并2 型糖尿病患者的血糖情况。

STEMI患者行急诊PCI治疗不仅是为了使梗死相关冠状动脉恢复前向TIMI3 级血流，更要使缺血的心肌细胞在微循环水平得到有效的再灌注[13]。因此，急诊PCI术后如何快速和准确地判断出心肌细胞在微循环水平是否得到再灌注以及效果如何，是目前心血管研究领域的热门。多种有创或无创技术如心肌声学显像、TIMI心肌灌注“blush”分级、压力导丝技术、MRI技术、SPECT/ECT、微血管阻力指数(IMR)等等均应用于STEMI 患者急诊PCI 术后心肌细胞微循环水平的再灌注评估和心功能评估[14-16]。但这些技术应用方面操作复杂且设备昂贵，限制了其在STEMI患者急诊PCI术后的日常诊疗活动中普遍推广和应用。有研究表明，在行急诊PCI 术的STEMI 患者中，术后常规心电图中抬高的ST 段回落程度可能与心肌细胞微循环水平的再灌注有关，且对缺血心肌细胞再灌注状况的评估和左心功能的预测有较好的价值[17-18]。本研究选用ST段抬高指数(∑STI)回落来预测STEMI合并2型糖尿病患者行急诊PCI 术后的近期预后，避免了在临床工作中因各导联抬高的ST 段回落不一致而导致的结果误判。本研究显示，两组患者的临床特征、FMC-to-B、前壁心肌梗死比例、入院时心功能Killip分级、术中TIMI 3 级血流数量、住院期间的主要出血发生率等差异均无统计学意义(P＞0.05)；ST 段回落组的CK-MB和CTn I峰值、住院期间的恶性心律失常发生率、血栓形成发生率和MACE发生率均明显低于非ST段回落组，差异有统计学意义(P＜0.05)。而ST段回落组的住院期间LVEF明显高于非ST段回落组，差异有统计学意义(P＜0.05)。以上结果表明，在ST 段回落组，STEMI 合并2 型糖尿病患者的心肌细胞在微循环水平得到了良好的再灌注，缺血的心肌细胞坏死相对减少，心脏功能恢复明显，并发症明显减少，近期预后明显改善。故而在行急诊PCI术的STEMI合并2型糖尿病患者这一特定群体中，∑STI 回落对患者的近期预后有较好的预测价值。在日常的临床工作中，对STEMI合并2型糖尿病患者急诊PCI术后的心肌细胞微循环再灌注情况和近期预后的早期判断，可以通过在术后常规心电图中测量∑STI回落程度这一简便和廉价的方法来进行。但由于本研究为单中心研究且样本量较小，期待大规模的多中心的临床随机试验来验证。