导乐仪联合连续硬膜外麻醉在全产程分娩镇痛中的应用

王平，沈刚，韩友领

南京市中医药大学江阴附属医院麻醉科，江苏 江阴 214400

分娩对于产妇尤其是初产妇，不论是在生理上还是精神上都是很强烈的应激反应，随着现代医学的发展，越来越多的产妇选择无痛分娩[1]。随着分娩方式的不断发展完善，硬膜外麻醉已成为目前国内最有效、应用最广泛的分娩镇痛方式[2]。但硬膜外麻醉有其局限性，部分产妇会出现阻滞不全的情况，且硬膜外麻醉镇痛一般选在产妇宫口开至2～3 cm 时行分娩镇痛，从宫缩痛至宫口开至2～3 cm时产妇的镇痛要求也越来越强烈[3-4]。导乐分娩是一种新型的辅助分娩方式，利用低频电波电刺激抑制交感神经活动和对疼痛的应激反应，可以安全地全程用于分娩镇痛[5-6]。我院尝试将两种技术结合起来，观察其在全产程分娩镇痛的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年7 月至2020 年7 月在南京中医药大学江阴附属医院待产，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级初产妇120 例，年龄22～35 岁，孕周37～42 周。入选标准：①为单胎、头位；②无严重的妊娠合并症，无剖宫产指征及硬膜外穿刺禁忌证；③具备阴道试产条件。将120 例产妇按照随机数表法分为单纯硬膜外(CEA)组和导乐仪联合硬膜外(CEA+D)组各60例。两组初产妇在身体质量指数(BMI)、年龄、孕周等一般情况方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有产妇均签署知情同意书。

表1 两组产妇的一般资料比较()

表1 两组产妇的一般资料比较()

例数60 60组别CEA组CEA+D组t值P值年龄(岁)27.3±3.1 27.7±3.3-0.694 0.489孕周(周)39.6±1.6 39.8±1.6-0.687 0.493 BMI 25.2±3.3 24.3±3.3 0.000 1.000胎儿双顶径(mm)87.02±2.06 86.72±1.82 0.844 0.400

1.2 麻醉方法 CEA组待产妇采用连续硬膜外自控镇痛的(PCEA)模式，开放上肢静脉，当孕妇宫口开至3 cm 时，取侧卧位于L2～3椎间隙穿刺成功并头端置管3 cm，给予试验剂量2%盐酸利多卡因3 mL。接镇痛泵，泵的配方为1%甲磺酸罗哌卡因10 mL+0.9%氯化钠(NaCl)90 mL，泵的模式为首次剂量8 mL，维持8 mL/h，镇痛泵(PCA)2 mL，PCA的间隔时间为20 min。分娩结束后停止分娩镇痛拔出硬膜外导管。CEA+D组产妇进入产程规律宫缩开始连接导乐仪：清洁干燥腰部及手腕粘贴部位皮肤，腰部传导贴于T12～S4的位置，导乐仪的另两组电极片贴于双手桡神经虎口处及正中神经手腕处。采用递增和递减的方法增加到产妇手指微颤，根据产妇的耐受程度调节导乐仪频率，将产妇的疼痛感降到最低范围，宫口全开时关闭导乐仪。导乐仪联合硬膜外组在宫口开至3 cm时，实施硬膜外镇痛，操作步骤及药物剂量同单纯硬膜外组。

1.3 观察指标 比较两组产妇的生命体征、镇痛效果、麻醉药用量、自控镇痛次数、产程进展及新生儿情况及患者满意度。采用视觉模拟法(VAS)评价两组产妇的镇痛效果，由产妇在各个产程做自我评定，分值0～10分，0分为无痛，10分为最痛，分值越高说明产妇疼痛越重。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0 统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇的生命体征比较 与CEA 组比较，CEA+D组产妇在第一、第二产程的生命体征更加平稳，差异有统计学意义(P＜0.05)，其他时段生命体征比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2 两组产妇的镇痛效果比较 与CEA 组比较，CEA+D组产妇的分娩镇痛效果更为显著，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.3 两组产妇的麻醉药用量及PCA次数比较 与CEA 组比较，CEA+D 组产妇在第一产程及第二产程麻醉药用量和PCA次数明显减少，差异均有统计意义(P＜0.05)，但第三产程的麻醉药用量和PCA 次数比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表2 两组产妇不同时间的生命体征比较()

观察指标MAP(mmHg)组别CEA组CEA+D组t值P值CEA组CEA+D组t值P值例数60 60 HR(bpm)60 60镇痛前81.4±5.1 82.8±4.7-1.510 0.134 88.5±6.5 89.3±9.1-0.557 0.565第一产程(潜伏期)87.1±5.0 82.5±4.9 5.105＜0.01 107.0±6.1 89.5±8.1 14.012＜0.01第一产程(活跃期)83.9±4.6 77.2±4.9 7.648＜0.01 97.3±5.3 88.2±7.3 7.716＜0.01第二产程83.8±4.3 76.6±4.4 8.904＜0.01 98.0±4.8 88.6±7.2 8.409＜0.01第三产程80.8±5.5 79.8±4.1 1.036 0.302 86.2±6.3 83.9±6.6 1.970 0.051

表3 两组产妇不同时间的镇痛VAS评分比较(，分)

表3 两组产妇不同时间的镇痛VAS评分比较(，分)

第三产程1.9±0.6 1.8±0.7 1.000 0.319组别CEA组CEA+D组t值P值例数60 60第一产程(潜伏期)4.3±0.8 2.0±0.7 16.011＜0.01第一产程(活跃期)3.1±0.8 2.4±0.7 5.273＜0.01第二产程3.2±0.7 2.5±0.7 5.602＜0.01

表4 两组产妇不同时间的麻醉药用量及PCA次数()

表4 两组产妇不同时间的麻醉药用量及PCA次数()

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2.4 两组产妇的产程时间比较 CEA+D组产妇的第一产程及第二产程时间明显短于CEA组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而第三产程时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 两组产妇的产程时间比较(，min)

表5 两组产妇的产程时间比较(，min)

组别CEA组CEA+D组t值P值例数60 60第一产程332.3±22.1 275.2±27.1 12.671＜0.01第二产程53.2±8.3 46.9±6.5 4.628＜0.01第三产程7.7±1.8 7.5±1.8 0.619 0.537

2.5 两组新生儿情况及患者满意度比较 两组新生儿出生后1 min、5 min、10 min 的Apgar 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表6。CEA+D 组患者的满意度为91.7%，明显高于CEA组的66.7%，差异有统计学意义(χ2=11.368，P＜0.05)。

表6 两组新生儿Apgar评分比较(，分)

表6 两组新生儿Apgar评分比较(，分)

例数60 60组别CEA组CEA+D组t值P值1 min Apgar评分9.3±0.5 9.2±0.5 0.504 0.615 5 min Apgar评分9.3±0.5 9.5±0.5-1.308 0.194 10 min Apgar评分9.7±0.4 9.8±0.4-0.418 0.676

3 讨论

分娩疼痛是因子宫平滑肌及宫颈扩张所致，一般情况下健康人都有承受这种痛阈的能力，但在分娩过程中高度紧张和对于未知疼痛的恐惧，使得产妇疼痛阈值降低，产妇对于疼痛的敏感性增加。长时间的剧痛还会增加母婴的生产风险，如疼痛可以使得产妇分泌大量肾上腺素，使得子宫动脉收缩，胎盘血供减少，胎儿易发生胎儿窘迫；此外疼痛可增强产妇的副交感神经伴有大量出汗，容易造成脱水。分娩镇痛可以很好地减轻患者的紧张情绪，保存患者的体力加快产程，越来越被产妇接受[7-8]。产妇对于分娩镇痛的要求也越来越高，对于全产程分娩镇痛提出了更高的要求。多模式的分娩镇痛越来越被产科及产妇接受，导乐仪联合硬膜外镇痛方案应运而生，其安全性及有效性需要更多的临床研究证实。

理想的分娩镇痛应该是在不影响宫缩的情况下起效快、作用可靠，对产妇及胎儿副作用小，尽量避免运动阻滞，使得产妇能够清醒地配合分娩。常规分娩镇痛包括非药物性镇痛和药物性镇痛两大类。以导乐仪为代表的非药物性镇痛研究取得了较为满意的临床效果，研究显示导乐仪的镇痛效果虽没有椎管内镇痛效果好，但可以加速产程，减少产后出血，胎儿无胎内窘迫的风险。导乐仪依据神经生物学、神经解剖学及神经病理学原理，通过激活自身内源性阿片肽从大脑至脊髓不同层次上阻滞疼痛信息的传入，也抑制了交感神经活动和对疼痛的应激反应，提高了产妇的阈值，减轻疼痛，研究结果显示导乐仪可以使疼痛剧烈的9级在5 min内降至5级[5，9-10]。椎管内镇痛具有起效快，维持镇痛满足整个产程的需要，有效缩短产程，支持母乳喂养的先进性，还具有无创伤、无电磁辐射、无副作用的特点，是产科分娩镇痛的最常用方法。其给药时机一般在宫口扩张至2～3 cm时，研究显示过早镇痛产妇宫缩容易受到抑制，宫口扩张减慢，容易导致产程延长[11]。椎管内镇痛主要通过阻断支配子宫的感觉神经，进而减轻分娩疼痛。本研究中药物的选择为盐酸罗哌卡因，它是一种新型的长效酰胺类局部麻醉药，它具有特殊的感觉和运动分离的特性，且对于产妇宫缩影响较小，适用于可行走式分娩镇痛。研究显示低浓度的罗哌卡因就可以达到分娩镇痛的效果，不对产妇肢体运动产生不良影响[12-14]。但硬膜外麻醉镇痛也有其局限性，首先临床工作中产妇及家属对于麻醉药物对胎儿产生的影响尤为关注，希望最低限度地减少麻醉药的用量；其次由于人体解剖结构的差异，受硬膜外置管位置和深度的影响，部分产妇会出现硬膜外阻滞不全的情况，其发生率约为25%[15]。因此本研究在传统的硬膜外麻醉镇痛的基础上引用了导乐仪分娩镇痛，两种分娩镇痛方法互有协同作用，导乐仪抵消了产妇硬膜外阻滞不全带来的疼痛，也满足了产妇对于全产程无痛分娩的要求。

综上所述，导乐仪联合硬膜外麻醉镇痛应用于全产程无痛分娩，镇痛效果好，麻醉药用量更少，缩短产程，对于产妇的血流动力学更加平稳，对于新生儿无不良影响，患者的满意度更高，尤其适用于硬膜外阻滞不良及对全产程都有镇痛要求的产妇，是较为理想安全的无痛分娩方案。