机械性取栓联合腔内成型术治疗急性下肢动脉栓塞疗效观察

叶贤德，龚溪明

上海浦东新区人民医院普外科，上海 200135

急性下肢动脉栓塞是血管外科常见的急重症之一，致病机制主要为心脏或其他血管附壁血栓脱落后，游离的栓子随着血流运行至下肢动脉狭窄或功能异常处，造成下肢动脉血流受阻，继而引发缺氧、缺血系列病理生理改变[1]。该病起病急，病情进展迅速，临床表现为局部疼痛、肢体麻木、运动障碍、厥冷及色泽改变等，如若不能及时采取治疗措施，长时间的缺血、缺氧易造成坏疽、截肢等严重不良后果，更有甚者危及患者生命安全[2]。何景良[3]研究认为，早期有效的干预可有效降低患者截肢率和死亡率。随着科技的进步和医学水平的提升，更多的新技术、新方法逐步应用于急性下肢缺血的治疗，并且取得了良好的疗效。血管腔内治疗技术的出现，使得经皮微创治疗成为外周动脉疾病治疗的重要方法[4]。对于基础病较多的患者，血管腔内治疗的风险要远低于开放手术。本研究旨在探讨机械性取栓(PMT)联合腔内成型术对急性下肢动脉栓塞的治疗效果。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年1 月至2018年6月因急性下肢动脉栓塞在上海浦东新区人民医院接受治疗且符合以下纳入和排除标准的96 例患者的临床资料，按治疗方法的不同分为观察组58例和对照组38 例。观察组中男性37 例，女性21 例；年龄40～81岁，平均(61.15±15.98)岁；病程1～18 h，平均(9.76±2.75)h；左下肢33例，右下肢25例。对照组中男性24例，女性14例；年龄42～79岁，平均(62.15±14.98)岁；病程1～16 h，平均(9.85±2.72)h；左下肢22 例，右下肢16例。两组患者的临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。纳入标准：①症状、体征、体格检查结合超声及CTA、DSA 明确下肢动脉出现闭塞；②符合机械性取栓和介入溶栓的适应证；③发病不超过24 h；④Rutherford 分级超过4级(含4级)；⑤术前踝肱指数小于0.4；⑥均为单侧肢体栓塞。排除标准：①伴有严重心肺及肝肾功能不全者；②近6 个月内发生过急性心肌梗死者；③CTA、DSA证实下肢动脉无闭塞；④术前合并心房血栓、肢体感染者；⑤合并其他血管疾病不宜手术者。

1.2 治疗方法 两组患者的手术操作均由同一经验丰富的治疗小组实施。对照组患者行介入溶栓联合腔内成型治疗，具体操作方法：常规消毒、铺巾，2%利多卡因完成局部浸润麻醉后，在DSA 造影辅助下，经对侧股动脉利用Seldinger技术实施穿刺。(1)置入超滑5F血管鞘，在导丝引导下将导管输送至患者髂外动脉和股动脉；(2)注入造型剂行DSA 检查，明确动脉栓塞位置、范围及周围循环情况；(3)导丝引导下将单弯导管送至动脉闭塞短，尽量将溶栓导管出口放入血栓内，增大药物直接作用面积以提高溶栓效率；(4)到位后经导管脉冲注入100 mL生理盐水和25万U尿激酶，并反复尝试，当造影显示狭窄处溶通时，移动导丝继续溶栓治疗，当造影显示栓塞处未通时，固定溶栓导管，返回病房；(5)持续泵入尿激酶，用量控制在40～100 万U/d；(6)期间辅以抗血小板聚集和抗凝治疗，定期行凝血常规化验检查，每天检测血纤维蛋白原，使其保持在2～4 g/L之间；(7)治疗时间不超过5 d，每1～2 d行动脉造影检查，若出现症状加重，密切观察患者皮肤温度、色泽及动脉搏动情况，出现异常随时复查处置；(8)根据血管造影结果调整导管出口位置及根据纤维蛋白原值调节药物剂量，溶栓结束后，DSA造影显示病变动脉仍存在严重狭窄、硬化及闭塞时，行腔内成型术。观察组患者行PMT 联合腔内成型治疗，具体操作方法：常规消毒、铺巾，2%利多卡因完成局部浸润麻醉后，利用AngioJet行机械取栓。(1)经对侧股动脉实施穿刺，置入超滑5F血管鞘，5F猪尾管置入腹主动脉，注入造影剂明确腹主、双髂和股动脉血流通畅情况，置入6F 翻山血管鞘至患侧动脉，注入造影剂明确动脉栓塞位置、范围及周围循环情况；(2)交换导管、导丝，置加硬粗导丝通过栓塞段至远端动脉，将AngioJet吸栓抽吸导管沿着硬导丝输送至栓塞段血管腔，实施抽吸。抽吸方法：接通电源，连接导管套装与机器，注入肝素盐水对导管进行冲洗和排气；根据提示调整至喷射模式，喷射溶栓药物(100 mL 生理盐水和25 万U 尿激酶)；20 min 后顺着导丝置入血栓抽吸导管开始抽吸操作，在第1个标记点距血栓1 cm时实施操作，推进和后撤速度控制在2 mm/s，抽吸完成后造影复查，造影发现血栓残余时继续抽吸，原则上控制抽吸时间不超过480 s。完毕后行DSA 造影检查，病变动脉仍存在严重狭窄、硬化及闭塞时，行血管成型术。血管成型(球囊扩张及支架植入术)操作：通过导丝将球囊置入病变狭窄处，球囊直径应等于或略大于狭窄两端正常管径1～2 mm，长度超过狭窄长度1～2 cm，球囊扩张后行DSA 血管造影，根据结果选择是否放入支架。胫前、胫后及腓动脉因动脉狭窄一般不放入支架，只行球囊扩张，球囊扩张DSA 造影结果不满意时考虑植入支架。球囊扩张压力一般为8atm，持续1 min，术后用血管闭合器或血管缝合器关闭动脉穿刺点，加压包扎24～48 h。术后观察及处理：每日监测患者踝肱指数，监测3 d。给予抗凝(低分子肝素钙)、抗血小板(氯吡格雷、阿司匹林)、稳定斑块(阿托伐他汀钙)治疗。术后定期随访患者，记录1 个月、3 个月、6个月的踝肱指数(ABI)值。

1.3 观察指标 (1)分别与术前、术后24 h、1 个月、6 个月记录两组患者踝肱指数。(2)记录两组患者血管破裂、皮下血肿、切口感染、急性动脉血栓形成等术中及术后并发症发生情况。(3)比较术后3个月一期通畅率，再狭窄率及二次干预率，6个月截肢率。再狭窄：与术后第一次CTA造影检查或多普勒超声检查结果比较，血管直径缩小不低于50%或多普勒峰值收缩期血流速度大于参考值的1 倍以上。一期通畅率：未再次外科干预，3 个月末CTA 造影检查病变部位无再狭窄者或管腔狭窄小于50%者所占比例。

1.4 疗效标准 依照文献[5]制定如下标准：显效为间歇性跛行、静息痛等临床症状基本消失，踝肱指数增加超过或等于10%；有效为临床症状缓解，踝肱指数增加低于10%；无效为跛行、静息痛等临床症状无明显改善，指标较术前更严重。成功率=(显效例数+有效例数)÷总例数×100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS22.0 统计学软件分析数据，计量资料符合正态分布，以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后复通成功率和6 个月截肢率比较 观察组患者术后的成功率明显高于对照组，差异具有统计学意义(χ2=4.216，P=0.040＜0.05)，见表1。观察组和对照组患者术后6月截肢率分别为3.45%和5.26%，差异无统计学意义(χ2=0.189，P=0.663)。

表1 两组患者术后复通成功率比较(例)

2.2 两组患者各时段踝肱指数比较 两组患者术前的踝肱指数比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但观察组患者术后24 h、1个月、3个月及6个月后的踝肱指数明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者各时段踝肱指数比较()

表2 两组患者各时段踝肱指数比较()

组别观察组对照组t值P值例数58 58治疗前0.21±0.04 0.22±0.03 1.317 0.191术后24 h 0.89±0.29 0.67±0.21 4.306 0.001术后1个月后0.80±0.26 0.65±0.22 2.933 0.004术后3个月后0.81±0.25 0.66±0.21 3.057 0.003

2.3 两组患者术后3个月一期通畅率、再狭窄率及二次干预率比较 观察组患者术后3个月一期通畅率明显高于对照组，再狭窄率及二次干预率明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后3个月一期通畅率、再狭窄率及二次干预率比较[例(%)]

2.4 两组患者的并发症比较 观察组患者术后并发症发生率为3.44%，明显低于对照组的18.24%，差异具有统计学意义(χ2=6.058，P=0.014＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的并发症比较(例)

3 讨论

急性下肢动脉栓塞是导致下肢发生缺血性改变的重要原因之一[5]。随着心血管疾病发生率的逐年升高，其引发的外周动脉栓塞患者数也越来越多，同时，血管介入技术的发展也为该病的治疗提供了多种模式[6]。相关研究指出，急性下肢动脉栓塞起病急，进展快，处理不及时易造成肢体缺血坏死等严重后果，危及患者身心健康和生命安全，早期发现、准确诊断、及时治疗是改善预后、降低截肢率的关键[7]。目前常用的急性下肢动脉栓塞介入治疗有PMT 联合血管成型术和置入导管接触溶栓联合血管成型术。牛启兵等[8]报道指出，肢体栓塞超过10 h，细胞开始出现不可逆变性损伤，超过12 h，组织缺血缺氧状态加重，细胞发生不同程度坏死，截肢率也随之增高，因此救治黄金时间在发病6～12 h内。

急性下肢动脉栓塞治疗的目的在于早期疏通血管，恢复血运，改善肢体缺血再灌注。置管介入溶栓是在DSA造影辅助下明确血栓区域、位置及范围，调整导管位置，将药物直接送至血栓内部，达到溶解血栓的目的。相关文献指出，置入导管溶栓的效果与患者自身对药物的敏感和年龄等因素有关，发病超过12 h后，时间越长，溶栓效果越差[9]。权建军等[10]研究发现，在发现确诊6 h 内给予紧急救治，机械取栓和置管介入溶栓均能取得良好效果，其疗效无明显差异。周密等[11]报道认为，Angiojet 系统在机械性取栓后的造影结果中显示，其成功率相对较高。结果显示，观察组患者术后的成功率明显高于对照组，与相关报道一致。纪昌学等[12]认为，溶栓治疗需要一定的起效时间，其药物应用常持续6 h以上，易造成患者凝血功能障碍，增加皮下血肿的发生风险，严重者甚至出现脑出血。结果发现，观察组患者术后皮下血肿、脑出血及切口感染等并发症的发生率明显低于对照组，符合相关文献报道。PMT可直接迅速去除血栓，必要时还可辅助进行溶栓治疗，以达到更好的疗效[13]。回顾临床资料发现，观察组术后各时段的踝肱指数和术后3个月的一期通畅率均明高于对照，术后3个月的再狭窄率、二次干预率明显低于对照组。王磊等[14]认为，经皮PMT联合血管成型术具有高效、省时、安全的优点，可作为急性下肢动脉栓塞伴血管狭窄的首选治疗方法。置管介入溶栓治疗存在绝对和相对禁忌证，影响其应用范围，其绝对禁忌证包括存在活动性出血；近3 个月内有神经外科手术史或颅内创伤史；肝肾功能衰竭；近10 d有大血管手术史或血管外伤史等情况。相关研究指出，PMT虽能快速去除血栓，改善病情，加快病变区域血运正常恢复，但也存在一定缺陷，一是无法对远端较小的动脉血管进行取栓，二是取栓过程可能损伤动脉血管壁及内膜，尤其对合并动脉粥样硬化的患者，手术可能会增加血栓形成的风险[15]。

综上所述，PMT联合血管成型术在急性下段动脉栓塞的治疗中效果确切，其有效性、应用范围要高于置管介入溶栓术，且安全性较好。因本研究为回顾性研究，样本量少且随访时间短，AngioJet系统应用时间较短，尚有局限性，未来将积累更多临床病例以评估疗效。