“互联网+出院准备服务”模式在慢性心力衰竭患者延续护理中的应用效果▲

宋 薇 胡 柳

(武汉亚洲心脏病医院心内科，湖北省武汉市 430022，电子邮箱：songwei988@sina.com)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心血管疾病发展的终末阶段，患者频繁入院，生活质量降低，病死率高[1]。有研究表明，我国CHF患者的自我护理行为处于较低水平[2]。因此对CHF患者出院后进行延续性护理很有必要。出院准备服务又称出院计划服务，是指在患者住院期间即考虑患者的后续照顾需求，给予准备并提供信息和帮助，旨在促进患者从一个环境顺利转到另一个环境(包括医院、老人院及家庭等)，是实施延续护理的基础[3]。出院准备服务是一个完整的过程，主要包括:识别、评估、计划、执行和评价[4]。目前我国的出院准备服务仍处于起步阶段，《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》明确提出，要借助互联网平台大力推进护理信息化建设，深化优质护理服务形式[5]。我国在2019年也发布了《国家卫生健康委办公厅关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》[6]。基于此，我院应用“互联网+出院准备服务”模式对CHF患者进行延续护理，探讨该模式对患者自我护理能力、满意度及再入院率的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年4月至2021年2月我院收治的77例CHF患者为研究对象。纳入标准：(1)CHF诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[7]标准；(2)心功能NYHA分级[8]为Ⅱ～Ⅳ级的患者；(3)在我院住院治疗后病情稳定，准予出院；(4)无认知功能障碍，神志清楚，能配合问卷调查的患者；(5)居住地在武汉市区，距我院半径30 km内的患者。排除标准：CHF终末期患者、合并其他系统严重疾病的患者。按实施“互联网+出院准备服务”前后进行分组，将2020年4月至2020年9月，即实施“互联网+出院准备服务”前收治的40例患者作为对照组，将2020年10月至2021年2月，即实施“互联网+出院准备服务”后收治的37例患者作为观察组。对照组男21例、女19例，年龄46～74(62.8±6.6)岁；心功能分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级16例，Ⅳ级6例；瓣膜病36例，冠心病2例，扩张型心肌病2例。观察组男19例、女18例，年龄50～79(63.7±10.0)岁；心功能分级：Ⅱ级13例，Ⅲ级22例，Ⅳ级2例；瓣膜病29例，冠心病4例，扩张型心肌病4例。两组患者性别、年龄、病因、心功能分级等资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究已获得我院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组：住院期间按CHF常规护理，进行CHF相关疾病知识、药物治疗、饮食及饮水出入量管理等宣教；出院前1 d再进行健康指导，内容包括遵医用药、合理饮食、适量运动、定期复诊等。发放健康手册、症状记录表。出院后，随访护士在患者出院1周内进行电话随访1次，随访内容包括询问患者近期症状、睡眠、饮食、出入量控制、是否按时服药、监测体重、有无水肿等。

1.2.2 观察组：应用“互联网+出院准备服务”模式进行延续护理。

1.2.2.1 成立“互联网+出院准备服务”中心。该“中心”由4名医生、42名护士、1名康复治疗师、1名营养师、1名药剂师、1名社工组成，由其中2名资深护士负责“中心”的协调工作，制订团队各成员的职责，明确各成员的工作任务、工作方法，制订“中心”工作制度、职责手册。选择“中心”护士的条件是在我院临床工作5年以上、具有主管护师职称、N2级以上护士；选择医生的条件是在我院临床工作5年以上医师；医护人员均熟练掌握心血管相关疾病的诊疗及护理常规，具有良好的沟通能力和职业道德素养。对“中心”小组成员进行培训，培训内容包括心血管疾病相关知识、对患者宣教的内容、开展的项目操作方法、出院准备服务流程及其管理制度、文件书写规范、礼仪沟通规范、应急预案处理、居家护理服务安全培训等。

1.2.2.2 出院准备服务评估。为尽早识别有后续出院服务需求的患者，我院制订了“出院准备服务评估表”，评估内容包括自理能力评估、压疮、跌倒、营养评分、医疗处理、排泄、交流沟通、认知和行动、照顾资源、慢性疾病、6 min步行试验、误吸评估、肌张力评定，共13项评定项目，每项均有相应的评分标准。对所有入院患者进行评估，由责任护士分别在患者入院24 h、出院前72 h内进行评估，评估结果分为3个等级，评分≤8分为轻危患者，代表患者病情稳定，无须启动出院准备服务；评分9～10分为中危患者，根据患者病情制订并实施个性化院内护理计划，帮助患者顺利出院；评分≥11分为高危患者，说明患者出院时风险较高，需拟定出院照护计划，进行后续的护理指导，通知多学科团队成员会诊，启动居家护理服务。观察组37例患者评分均≥11分。该评估表内容由我院6位副主任护师制订，经60例患者预调查后多次修订认证完成，其Cronbach修订α系数为0.835。

1.2.2.3 实施“互联网+出院准备服务”。(1)计划。由病区护士收集患者信息，填写访视信息收集表，然后向“中心”提出申请，由“中心”负责人组织相关人员(医生、护士、康复科、营养科、社工等)召开病例讨论会，分析患者病情，制订详细的出院准备访视计划及医疗处置处方单，内容包括饮食指导、药物指导、运动康复指导、症状管理与识别、心理支持与疏导、改善心衰程度等，与患者及家属沟通，告知访视具体情况和注意事项。(2)执行。患者或家属在出院前24 h内在我院微信平台上预约居家护理服务，选择随访人员、时间、项目、内容、地点等并完成缴费。患者出院后第1个月内每周进行电话或微信随访1次，同时出院后第1周、第3周时按CHF患者居家护理访视路径进行居家访视，患者出院1个月后返回医院复诊。以后每月进行电话或微信随访1 次，延续至患者出院后3个月。最后为每位患者建立电子居家访视档案，专人保管并严格保密。

1.2.2.4 建立CHF患者居家护理访视路径。为了使CHF患者的居家访视达到同质化，特建立CHF患者居家护理访视路径，由2名“中心”医护人员在上门访视时共同完成，内容包括以下几个方面。(1)家庭环境评估。查看是否存在跌倒等居家安全隐患，如有隐患协助其整改环境。(2)各指标评估及指导。评估患者心功能，进行常规体格检查，重点测量患者生命体征、听诊肺部呼吸音，询问患者有无胸闷、憋气、水肿等情况，通过查体及患者主诉评估其心功能情况，并根据患者心功能情况推荐相应的心衰康复运动处方，指导患者如何避免或减少运动中受伤；评估患者对每天出入量的管理情况，指导患者控制摄入量，学会每日监测体重；评估患者服药依从性，对于长期服用利尿剂的患者，指导其定期复查电解质，避免发生电解质紊乱；评估患者症状管理与识别能力，指导患者学会自我监测病情及处理一些常见症状，如3 d内出现体重增加2 kg以上，有呕吐或腹泻、烦躁心慌、平躺时呼吸困难、下肢或腹部进行性水肿等情况时，应及时向医护人员求助；评估患者心理状态，对有不良心理情况的患者进行心理疏导。(3)修订计划。根据以上评估结果再次修订患者出院照护计划，并将评估结果通过互联网门诊平台反馈给“中心”医生，医生根据患者情况调整治疗方案。(4)满意度评价。通过延续护理平台完成电子版护患双方满意度评价，开通投诉渠道。

1.2.2.5 建立延续护理服务平台。我院使用德国进口SAP信息系统，建立电子版文档信息系统，实现表单电子化。建立我院微信延续护理服务平台，患者可在该平台上申请居家访视的人员、时间、项目、内容、地点等，签订电子版访问知情同意书，同时该平台与我院互联网门诊互联互通，可实现网上挂号、收费、查看检验结果及网上医生看诊等功能，减少患者及家属往返医院。

1.3 观察指标 (1)自我护理能力。分别于出院时及出院后3个月时，采用改良的欧洲心衰自我护理行为量表(European Heart Failure Self-Care Behaviour Scale 9,EHFSCB-9)[9]评估患者自我护理能力。该量表有9个条目，包括每天测量体重、气促、疲乏、水肿且四项指标增加会看医生，以及会限制液体的摄入量、低盐饮食、遵医服药、规律运动等，基本包括了CHF患者为维持机体健康的自我护理行为。每个条目采用5级评分法，包括完全同意、基本同意、中立态度、基本上不同意、完全不同意，分别评为1～5分，得分0～45分，得分越低表明CHF患者的自我护理水平越高。(2) 再入院率。统计患者出院后3个月内因心衰再次入院例数。(3)延续护理服务满意度。采用自制的延续护理服务满意度调查表调查患者对护理的满意度，问卷内容包括：对延续护理项目是否满意、对延续护理工作流程是否满意、医护人员服务态度、护士对健康指导的有效性。每个问题计1～ 5 分，即非常满意5分、满意4分、比较满意3分、一般2分、不满意1分。问卷总分为20 分。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验或t′检验，计数资料以例数(%)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者EHFSCB-9量表得分比较 出院前，两组患者EHFSCB-9量表各条目得分及量表总分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；出院后3个月，观察组患者EHFSCB-9量表各条目得分、量表总分均低于出院前，并且低于对照组患者(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者出院前及出院后3个月EHFSCB-9量表得分比较(x±s，分)

组别n体重增加会看医生出院前出院3个月t值P值会限制液体摄入量出院前出院3个月t值P值 出现疲乏时会看医生出院前出院3个月t值P值对照组403.73±1.303.22±1.231.8020.0753.40±1.203.30±1.300.3570.7223.80±1.403.40±1.401.2780.205观察组373.40±1.252.42±1.134.187<0.0013.00±1.401.90±0.804.150 <0.0013.32±1.312.25±1.233.622<0.001 t/t'值1.134 3.632 1.349 5.636 1.550 3.816 P值 0.260 <0.001 0.181 <0.001 0.125 <0.001

组别n低盐饮食出院前出院3个月t值P值遵医服药出院前出院3个月t值P值对照组402.20±1.302.10±1.000.386 0.701 3.50±1.403.20±1.101.066 0.290 观察组372.10±1.201.50±0.702.627 0.010 3.00±1.201.60±1.005.452 <0.001 t/t'值0.350 3.027 1.676 6.660 P值 0.727 0.003 0.098 <0.001

组别n规律运动出院前出院3个月t值P值总分出院前出院3个月t值P值对照组402.70±1.302.63±1.210.249 0.804 23.50±6.9122.82±6.620.4490.655观察组372.60±1.201.52±0.614.880 <0.00123.12±6.7116.23±4.855.062<0.001 t/t'值0.350 5.019 0.2444.949P值 0.727 <0.001 0.808<0.001

2.2 两组患者再入院率、护理满意度得分比较 出院3个月内，对照组因心衰再入院10例，再入院率为25.0%(10/40)；观察组因心衰再入院3例，再入院率为8.1%(3/37)，观察组再入院率低于对照组(χ2=3.908，P=0.048)。观察组患者对延续护理满意度得分均高于对照组(均P<0.001)。见表2。

表2 两组患者出院后3个月时对延续护理满意度得分比较(x±s，分)

3 讨 论

CHF是心血管疾病的最终状态，患者表现为呼吸困难、水肿、乏力等，因心肌收缩力降低，心输出血量不足，导致机体新陈代谢下降[10]。目前临床尚无特异性治疗方案可控制病情进展和改善临床症状。而CHF患者出院后因缺乏监督，多数患者存在用药依从性差、自我管理能力差、再入院率高等问题。改变患者生活习惯、提高患者自我管理能力、规范用药等可有效预防及降低患者心血管不良事件发生率、降低再入院率[11]。

在互联网线上平台对CHF患者实施出院准备服务，建立科学、合理的CHF出院准备服务流程，患者住院期间评估其病情，为患者提供有效治疗护理方案，使其平稳出院，出院后为患者提供持续性的延续护理，可提高患者自我护理能力，降低再入院率，提高患者满意度[12]。本文观察“互联网+出院准备服务”在CHF患者延续护理中的应用效果，患者入院时即评估患者病情，根据患者病情制订个体化的治疗、护理方案，对高危患者通知多学科团队成员会诊，启动居家护理服务，患者出院后按CHF患者居家护理访视路径进行延续护理。本研究结果显示：出院后3个月，观察组患者EHFSCB-9量表各条目得分、量表总分均低于出院前，也低于对照组患者，并且观察组患者再入院率低于对照组，对延续护理满意度得分均高于对照组(均P<0.05)，表明采用“互联网+出院准备服务”对CHF患者进行延续护理可有效提高患者的自我护理能力，降低再入院率，提高患者满意度。其原因是：(1)患者入院即启动出院准备服务筛查，尽早识别有后续出院服务需求的患者，针对不同患者的不同需求，多学科团队为患者制订个性化的出院照护计划，使患者出院后的延续护理得到保障；患者出院后定期随访，对患者居家环境、心功能、出入量管理、用药依从性、症状管理与识别、心理、康复等方面进行再评估，采用CHF居家访视管理路径进行延续护理，巩固患者对宣教知识的掌握，提高患者的遵医依从性，从而有效控制病情，提高患者自我护理能力，降低再入院率。(2)建立出院准备服务平台，建立系统的出院准备服务信息流程，既方便医务人员操作，提高工作效率，也方便患者，使患者足不出户即可完成挂号、缴费、检验结果查询及追踪等，居家访视使患者的部分治疗、护理由医院转至家庭，减少了患者排队、挂号、就诊时间，提高患者就医体验，从而提高患者对延续护理满意度。

综上所述，采用“互联网+出院准备服务”对CHF患者进行延续护理可有效提高患者自我护理能力，降低再入院率，提高护理满意度。但本研究目前尚处于起步探索阶段，还需进一步完善，未来可根据政府管理部门的要求进一步拓展居家护理服务内容。