针刺“颈枕五穴”联合穴位注射治疗颈源性头痛疗效观察*

王红，苏春元，杨贵尊，王立东，丁金磊

1.上海中冶医院，上海 200941；2.上海市嘉定区中医医院，上海 201800

头痛作为临床常见的症状之一，发病率高，病因复杂，有学者研究发现，颈源性因素导致的头痛占头痛比例的70%～91%［1－2］。Sjaastad在1983年召开的世界头痛大会上首次提出“颈源性头痛”概念，1990年国际头痛委员会正式提出颈源性头痛的诊断标准，并于2009年作了最新修改。但因其症状复杂多样，缺少特异性检查手段，临床上经常被误诊为神经性头痛、神经血管性头痛，由于头部神经功能紊乱和血管收缩障碍导致的［3］。大部分患者常伴有心慌、失眠、出汗等症状，也容易被误诊为心脏神经官能症及心因性头痛［4］。近年来，颈椎病发病率逐年升高且有年轻化趋势，颈源性头痛也越来越被人们重视，［5］相关研究不断深入，行之有效的治疗方法很多。笔者运用针刺“颈枕五穴”联合天牖穴穴位注射治疗颈源性头痛，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月至2019年12月本院针灸门诊治疗的颈源性头痛患者80例，所有符合病例纳入标准的患者按就诊时间先后顺序进行编号，单号归入治疗组，双号归入对照组，每组40例。治疗组中，男17例，女23例；年龄27～69（47.87±4.23）岁；病程3～135（58.58±27.33）d。对照组中，男15例，女25例；年龄24～70（46.65±5.35）岁；病程1～122（56.63±28.26）d。经统计学分析，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准鉴于目前针对本病的诊断没有统一的标准，本研究采用的诊断标准是基于Sjaastad于1998年代表国际颈源性头痛研究组发布的颈源性头痛诊断标准，以及2009年国际头痛委员会关于颈源性头痛诊断标准的最新修改，并结合临床制定［6］：头痛同时伴有同侧颈枕部疼痛，伴有或不伴有肩臂部非根性疼痛症状，初起多呈单侧间歇性或持续性疼痛；上颈段压痛明显，颈部肌肉紧张；压迫患侧枕区及高位颈椎区可诱发头痛；颈部活动受限，活动可诱发头痛；神经阻滞试验阳性。

1.3 病例纳入标准符合以上颈源性头痛诊断标准；年龄在70岁以下；同意并坚持此疗法，接受在规定时间内各项治疗以及随访的患者。

1.4 病例排除标准不符合上述病例纳入标准者；精神异常及不能配合治疗的患者；有传染病或局部皮肤破溃感染者；有严重过敏倾向者；妊娠及哺乳期女性；合并有严重的心脑血管疾病及其他可能危及生命的原发疾病者；脊髓型颈椎病或伴有严重骨质增生、椎管狭窄及有明确手术指征者；颅脑器质性疾病、五官科疾病和颈部肿瘤、结核等引起颈椎疾病者。

1.5 治疗方法治疗组采用”颈枕五穴”针刺结合天牖穴穴位注射治疗。“颈枕五穴”取穴：头痛侧完骨、风池、天柱、天牖、风府穴。操作方法：患者取坐位，局部常规消毒、选用0.4 mm×40 mm针灸针沿皮肤垂直进针，除天牖外其余穴位进针深度约0.5～1 cm，进针后行小幅度高频率提插手法，每穴15 s。天牖穴位于风池下1寸，平下颌角，胸锁乳突肌后缘凹陷中，深部为第二颈椎横突，针刺时缓慢进针，深达骨面，沿第二颈椎横突骨缘扇形点刺。操作时，按风府、风池、完骨、天柱、天牖顺序依次针刺，以上诸穴每5 min行针一次，留针15 min，7次为1个疗程。

穴位注射：患者取坐位，头偏向健侧肩部，低头使下颌贴近胸部，医者用押手在天牖穴处按压找寻压痛点及硬结点，用记号笔做好标记，局部用安尔碘消毒液消毒3遍，一次性10 mL注射器换上牙科5号针头，从标记点垂直缓慢进针，当针尖触及第二颈椎横突时，抽吸无回血即可注射药物，注射量约5 mL。操作完成后，用JM7×4B型医用胶贴覆盖针眼，嘱患者局部2天内避免沾水，7 d注射一次。

注射液药物组成：体积分数2%盐酸利多卡因1 mL，复方倍他米松注射液1 mL，甲钴胺注射液1 mL，用体积分数0.9%NaCl溶液稀释至10 mL。

对照组单纯采用”颈枕五穴”针刺疗法，具体操作同治疗组，两组患者分别治疗2个疗程后观察疗效。

1.6 观察指标观察两组患者疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）和每日头痛指数。

每日头痛指数＝每日头痛发作频率×发作时间（分钟）×当时VAS评分

1.7 疗效判定标准依据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》［7］《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［8］制定：治愈：改善率≥90%，头痛症状消失；显效：70%≤改善率＜90%，症状基本消失或明显减轻；有效：30%≤改善率＜70%，症状减轻或缓解；无效：改善率＜30%，症状无明显改善或加重。

有效率＝（治愈＋显效＋有效）／n×100%

1.8 统计学方法全部资料采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较，采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组颈源性头痛患者治疗前后VAS评分比较具体结果见表1。

表1 两组颈源性头痛患者治疗前后VAS评分比较 （±s，分）

表1 两组颈源性头痛患者治疗前后VAS评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后对照组 40 6.19±1.66 1.85±0.97＃治疗组 40 6.32±1.54 1.28±0.78＃*

2.2 两组颈源性头痛患者治疗前后头痛指数比较具体结果见表2。

表2 两组颈源性头痛患者治疗前后头痛指数比较 （±s）

表2 两组颈源性头痛患者治疗前后头痛指数比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05

治疗前 治疗后对照组 40 196.66±69.53 91.35±14.27组别 n＃治疗组 40 202.26±61.74 86.68±12.58＃*

2.3 两组颈源性头痛患者临床疗效比较具体结果见表3。

表3 两组颈源性头痛患者临床疗效比较 例（%）

3 讨论

颈源性头痛国际研究组将颈源性头痛定义为一种由颈椎和／或颈部软组织的器质性或功能性病损引起的以慢性、单侧或双侧头部疼痛为主要临床表现的一组综合征，头痛的性质是一种牵涉痛［9］，疼痛从颈枕部扩展到额颞区，位置不定，是一组不均匀的头痛，属于继发性头痛［10］。颈源性头痛的致病因素包括三个方面：①颈椎及其连接源性：颈椎生理曲度改变、失稳、骨性关节炎、椎间盘突出等牵拉、刺激或压迫相应神经，导致神经功能紊乱。②颈部软组织源性：长期低头伏案工作及频繁的屈伸旋转活动，使颈部肌肉韧带损伤产生痉挛和无菌性炎症。③椎动脉及交感神经源性：颈部交感神经与颈神经及颈部血管关系密切，受到刺激后可反射性的引起颈肩头部疼痛，亦可使椎动脉痉挛，造成椎－基底动脉供血不足，侧支循环扩张引起头痛。

根据神经解剖学，与颈源性头痛密切相关的神经有源自C2、C3神经根后支的枕大神经，和源自C2、C3神经根前支的枕小神经和耳大神经，这些神经大部分走行于上颈段的软组织之中，由于上颈段解剖结构特殊，是颈椎活动的中心，整个颈椎活动的一半发生在上颈段，当急性损伤或慢性劳损使颈椎尤其是上颈段的力学结构发生改变，机械压迫或无菌性炎症刺激高位颈神经从而产生相关的临床症状［11］。有学者研究发现，高位颈神经和三叉神经的传入纤维之间存在交通联系或中枢汇聚现象［12］，当颈部出现病损时，使伤害感受性输入产生紊乱而形成一种头面部的牵涉痛［13］。所以C1～C3神经根和／或其支配的组织结构被大多数学者认为是颈源性头痛的解剖基础，有研究发现，70%的颈源性头痛是上颈段病变所导致的，因此，上颈段椎管内外病理性改变均可成为颈源性头痛的潜在诱因［14］，而颈椎的内源性或外源性稳定系统功能失调是导致其发病的根本原因［15］。

关于颈源性头痛的发病机制概括起来主要有四种学说：机械刺激学说、炎性水肿学说、肌肉痉挛学说和解剖汇聚学说。近年来，还有学者提出扳机点学说，该学说认为，颈部扳机点在颈源性头痛的病程中处于关键环节，是疼痛的起始点，扳机点的治疗可明显改善颈源性头痛的症状［16］。

中医学中没有颈源性头痛的病名，根据其症状可归属于“头痛”“首风”“痹症”等范畴。头为诸阳之会，风为阳邪，同气相引，易侵袭人体阳位而发生头痛。头痛是本病最主要的症状，其痛在头，其本在上颈段，所选穴位中，完骨、风池属足少阳胆经，天牖属手少阳三焦经，天柱属足太阳膀胱经，风府属督脉，以上四阳经皆循行于颈背部，并从颈部上达于头，多数中医学者认为，本病的发生与四阳经经筋病损密切相关［17］，病灶点多位于四阳经颈部循行路线上［18］。长期伏案工作或姿势不良容易导致颈部诸阳经气血运行不畅，经络痹阻，气血不能上承下受，“不通则痛”和“不荣则痛”是其基本病机［19］。治疗所选穴位皆位于上颈段头颈结合部，符合“腧穴所在，主治所在”及“经脉所过，主治所及”的腧穴主治规律，诸穴合用可激发诸经阳气，使经脉通达，气血流畅。少阳经位于半表半里之间，是人体阳气运行的枢纽［20］，并能周行元气，输布津液，散布相火［21］，外邪侵袭颈部少阳经络，外风引动内风，少阳甲木逆升，阳气不能正常输布，气血不能上荣于头。风池、完骨、天牖皆位于颈部少阳经络上，针刺不仅可以清降甲木除内风，亦可疏通少阳经络，使人体阳气通达内外，周流上下，内外兼治，从而消除头痛。

从解剖学角度看，风府、天柱与枕大神经密切相关，风池穴深部为枕小神经所过，完骨深部有枕小神经和耳大神经分布，天牖穴深部为第二颈椎横突，此处为高位颈神经交互联系之处，与上达头部的神经皆有密切联系。针刺刺激以上穴位，不仅可以缓解局部肌肉痉挛，使颈部软组织恢复正常形态和功能，调整脊柱力学平衡，缓解紧张力学状态，促进局部肌肉筋膜代谢物质的排泄和吸收［22］，改善血液循环，消除炎症，解除对颈部神经的压迫和刺激［23－24］，还可以对相应的神经及其分支起到调节作用，激活三叉神经颈髓复合体的下行疼痛抑制系统［25］。天牖穴在颈椎旁，穴位注射不仅可以发挥腧穴本身的治疗作用，而且此处离中枢神经较近，可使针刺信号和疼痛信号在不同的神经传入途径和阶段发生整合作用，达到镇痛效应［26］。药物的局部滞留缓慢释放不仅可以增加和延长这种效果，而且还可以消除病灶局部炎症、松解肌痉挛，有效阻断了“炎症－肌痉挛－疼痛”的恶性循环，从根本上解除病因，而达“治病求本”之意［27］。药物经穴位吸收后由经络运行到相关组织，可降低血药浓度峰谷的变化，减轻不良反应，在经络效应和药物联合作用下，达到事半功倍的效果［28］。

以上穴位所处的颈枕部，组织结构复杂，深部有延髓及诸多神经血管通过，所以针刺不可过深，手法宜轻柔，切忌大幅度提插捻转，以免损伤脊髓及神经血管，出针后按压针孔，避免出现局部血肿。天牖穴穴位注射时，笔者用5号牙科针头，针体细而柔软，可以减轻对深部组织的损伤，缓慢进针后使针尖触及横突骨面，到达骨面后略微上提针头，抽吸无回血即可沿横突骨缘呈扇形缓慢注射药物，每次调整针尖方向后都要回抽，防止药液注入血管。

部分患者治疗后有头晕、站立不稳等症状，这可能是注射部位靠近中枢，局部血运丰富，盐酸利多卡因弥散力广、穿透力强，吸收后快速入血对神经兴奋性传导通路抑制消失而产生的神经毒性反应［29］，一般症状轻微无须特殊处理，嘱其卧床休息10～30 min即可。笔者在配制药液时，选用体积分数2%盐酸利多卡因、复方倍他米松注射液各1 mL，用体积分数0.9% NaCl溶液稀释至10 mL，注射时只注射5 mL，穿刺过程中不强求神经刺激的针感，药物可通过组织间隙浸润到相应病损局部和神经周围，起到治疗作用［30］，减少对正常组织的创伤，提高了安全性。

综上，该疗法是将传统的针灸疗法和现代解剖以及神经阻滞相结合，充分融合经络理论和神经解剖的相关知识［31］，加上自身临床经验探索的一种治疗颈源性头痛的方法，有较好的治疗作用，还可以避免长期服药导致药物在肝脏的“首过效应”及胃肠道吸收产生的不良反应［32］，安全性好。