术后放射治疗对乳腺癌新辅助化疗后降期行改良根治术患者临床效果的影响

雒谌龙

2020年我国乳腺癌新发病例约为250万例，病死情况约为63万例。乳腺癌的临床发病率呈日趋上升态势且逐渐年轻化，但得益于癌症的早期筛查诊断和综合治疗手段的运用，乳腺癌病死率在过去几十年有所下降[1]。目前临床上对于乳腺癌的治疗可选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗等多种治疗手段，根据患者的TNM分期来决定患者的治疗方案。目前临床上越来越多的T1与T2期患者选择接受新辅助化疗，该方法主要用于肿瘤较大的患者，以缩小肿瘤、降低肿瘤分期，从而提升保乳机会[3-4]。而在接受新辅助化疗后接受改良根治术更进一步巩固了治疗效果。在此基础上，术后予以内分泌治疗对提升患者生存率具有积极影响。但也有研究表明，内分泌治疗存在一定不良反应发生风险，故此法的应用临床仍存在争议。近期研究表明，术后辅助放疗能够提升对乳腺癌新辅助化疗后降期行改良根治术患者的局部肿瘤控制率。本研究观察术后放射治疗对乳腺癌新辅助化疗后降期行改良根治术患者临床效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2015年1月衡阳市中心医院收治的乳腺癌新辅助化疗后降期行改良根治术的患者112例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各56例。观察组年龄27～71(48.58±5.81)岁；分期：T3-4降期至T0-2期20例、N2-3降期至N0-1期18例、N1降期至N0期17例。对照组年龄27～70(48.19±4.91)岁；分期：T3-4降期至T0-2期22例、N2-3降期至N0-1期19例、N1降期至N0期15例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会核准开展，患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)经病理活检确诊女性患者；(2)单侧乳腺单个病灶；(3)符合乳腺癌AJCC TNM(第7版指南)[5]分期标准，新辅助化疗前患者临床分期为T3-4、N2-3、N1，化疗后降期为T0-2、T0-1、N0；(4)均接受乳腺癌改良根治术，术后切缘提示阴性。排除标准：(1)双侧乳腺癌、多个病灶患者；(2)合并其他类型的恶性肿瘤患者；(3)未接受乳腺癌改良根治术或接受保乳切除术者；(4)患者拒绝参与本次研究。

1.3 方法 对照组术后接受内分泌治疗：其中已绝经患者予阿那曲唑片(杭州中美华东制药有限公司生产，国药准字H20203365，规格：1 mg)1 mg口服，每天1次；来曲唑片(浙江海正药业股份有限公司生产，国药准字H20133109，规格：2.5 mg)2.5 mg口服，每天1次。未绝经患者予枸橼酸托瑞米芬片(Orion Corporation生产，注册证号H20130705，规格：60 mg)60 mg口服，每天1次；枸橼酸他莫昔芬片(Rottendorf Pharma GmbH生产，注册证号J20050005，规格：10 mg)10 mg口服，每天2次。观察组术后接受放射治疗，范围为患者同侧锁骨上下野及胸壁野，总剂量50 Gy/25次，每次2 Gy，每天1次，每周5次。

1.4 观察指标与疗效评定标准 比较2组治疗后3个月的近期疗效与5年生存率。近期疗效评定依照实体瘤的近期疗效评价(RECIST 1.1)[6]：完全缓解(CR)：所有基线病灶消失，所有选为靶病灶的病理性淋巴结病变短径缩小至<10 mm；部分缓解(PR)：参考基线值，靶病灶直径总和减少≥30%；稳定(SD)：肿瘤的改变既不符合PR要求，又不符合PD要求；疾病进展(PD)：研究中靶病灶直径总和较基础值增加≥20%，该基础值为研究中靶病灶直径总和的最小值(若基线检查时为最小值，则为基线时的值为基础值)，并且除相对值增加20%外，靶病灶直径总和的绝对值也需增加≥5 mm。总控制率=(CR+PR+SD)/总例数×100%。

5年生存率观察内容包括无局部区域复发生存率(LRRFS)、无远处转移生存率(DDFS)、无瘤生存率(DFS)、总生存率(OS)。

2 结 果

2.1 近期疗效比较 治疗3个月后，观察组患者治疗总控制率为89.29%，高于对照组的73.21%，差异有统计学意义(χ2=4.747，P=0.029)。见表1。

表1 2组患者近期疗效比较 [例(%)]

2.2 5年生存率比较 随访5年，观察组LRRFS高于对照组，DDFS低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)；2组OS、DFS比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者5年生存率比较 [例(%)]

3 讨 论

研究表明，乳腺癌等原发性肿瘤切除可为微转移细胞提供动力学优势，但也损害了术后辅助治疗的效果。故术前采取化疗可有效增加对微转移细胞的杀伤，从而减少肿瘤复发。传统治疗局限性乳腺肿瘤的第一步是根治性乳腺手术和腋窝取样。亚型鉴定对进一步的治疗决策具有重要意义，并通过组织病理学检查和激素受体、HER2和增殖的免疫组织化学评估进行研究，进一步评估病灶。乳腺癌治疗的一个关键方面是，一旦肿瘤被切除，就要根据肿瘤细胞在乳腺癌临床前史中扩散的可能性和生物亚型进行治疗。后一种信息近似地预测预后(连同分期)和治疗获益的可能性。基因组工具可以促进我们确定预后的能力，并在一定程度上提高治疗效益。但是，术后药物治疗(内分泌治疗、化疗和生物靶向治疗)的疗效无法监测，治疗也无法根据患者是否受益的可能性进行调整。因此，术前药物治疗变得越来越重要。新辅助治疗最初是作为非转移性但不能手术的乳腺癌的挽救治疗而发展起来的，下一步治疗是对大的、可手术的肿瘤患者进行术前治疗，以缩少手术范围。最近，这种方法已经应用到较小肿瘤的患者，不仅是为了缩少手术范围，而且是为了监测疾病反应并作针对性治疗。最近发表的几项随机试验表明，在新辅助化疗的整个疗程后未能达到病理完全缓解(pCR)的患者可以通过额外的治疗改善其预后[7]。故目前对于TNBC和HER2阳性的乳腺癌患者，新辅助治疗将是最佳临床治疗方案。

随着人们对于生活质量的追求，乳腺癌患者对于保乳要求的提升，越来越多的患者选择采取新辅助化疗治疗，由于该疗法可有效缩小肿瘤，达到降期的目的，这导致乳腺癌患者的真实分期评估受到影响。现阶段，新辅助系统疗法已经被开发出来，用于不能手术的局部晚期乳腺癌患者中实现“肿瘤缩小”，或在肿瘤太大而不能进行保乳手术(BCS)的患者中避免根治性乳房切除术，并监测肿瘤反应。近70%的乳腺癌表达激素受体和雌激素受体阳性(ER+)，对化疗的反应不如阴性BC。新辅助内分泌治疗(NET)是绝经后ER+/HER2-BC妇女公认的治疗方法。pCR是评价肿瘤对新辅助化疗(NCT)反应的“金标准”，因为它与预后相关，然而，ER+/HER2-BC中的NET后pCR并不常见，因此NET不是临床治疗的终点。目前临床上的乳腺癌改良根治术后放疗指南中指出，新辅助化疗患者降期后采用放疗治疗的预后效果不明确，并无直接的证据指出降期患者改良根治术后采取放疗有显著疗效[8]。结合美国国家癌症研究会议的发表声明，该声明中指出腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者应接受术后放疗治疗，以提升其5年生存率[9-10]。刘洋等[11]学者的研究中指出，由T1-2降期至T0-1的患者，在新辅助化疗后接受放疗治疗，腋窝淋巴结阳性患者发生局部转移的概率为7%，而未放疗治疗的患者则发生率高达16.74%。该研究结果说明了腋窝淋巴结阳性患者在新辅助化疗降期后采取放疗，患者能够获益。

本研究结果显示，治疗3个月后，观察组患者治疗总控制率为89.29%，高于对照组的73.21%；随访5年，观察组LRRFS高于对照组，DDFS低于对照组，2组OS、DFS比较差异无统计学意义。提示患者在接受乳腺癌新辅助化疗后行改良根治术后接受放射治疗，能够有效抑制肿瘤的生长，在降期的同时，保证其疗效，降低局部复发与远处转移的风险。且在进行放射治疗后，局部区域复率、远处转移率均低于对照组，有效提升了患者的5年生存率。而术后是否进行放射治疗，对无瘤辅助化疗后降期行改良根治术患者的生存率、总生存率无显著影响。

综上所述，乳腺癌新辅助化疗后降期的患者改良根治术后接受放射治疗，能有效的提升其5年生存率，提升整体疗效，值得临床推广应用。