不同浓度罗哌卡因在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中的麻醉效果观察

赖小红

肌间沟臂丛神经阻滞麻醉是指将局部麻醉药物注射到臂丛神经干周围，从而对臂丛神经进行阻滞的麻醉方式，该麻醉方式常用于肩部、上臂的手术治疗中[1]。麻醉剂量的合理性及定位的精确性决定肌间沟臂丛神经阻滞的效果，对于患者的术后恢复具有重要意义[2]。随着超声技术的发展，超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞由于可进行精确定位，清晰显示浅表软组织，因此在临床上得到广泛应用[3]。罗哌卡因是一种新型的酰胺类局部麻醉药，兼具作用时间长、可控性强、毒作用较低等优点，已被广泛应用于神经阻滞、硬膜外麻醉和腰麻，特别是在椎管内分娩镇痛中有明显的优势[4-5]。然而，罗哌卡因在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中应用浓度尚未有统一的标准。为进一步分析不同浓度罗哌卡因在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中的应用价值，选取医院收治的行上肢手术患者76例分为3组进行研究，观察不同浓度的罗哌卡因中的麻醉效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2020年6月龙岩市第二医院收治的行上肢手术治疗的患者76例为研究对象，采用抽签法随机将患者分为甲组(25例)、乙组(25例)和丙组(26例)。甲组中男13例，女12例；年龄32～68(50.34±4.29)岁；骨折部位：锁骨8例，尺骨8例，肱骨9例。乙组男14例，女11例；年龄30～70(50.92±4.74)岁；骨折部位：锁骨9例，尺骨7例，肱骨9例。丙组男13例，女13例；年龄34～69(50.81±4.46)岁；骨折部位：锁骨9例，尺骨9例，肱骨8例。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)确诊为锁骨、尺骨或肱骨骨折，需手术治疗的患者；(2)已知晓研究内容并自愿参与的患者，均签署知情同意书。排除标准：(1)穿刺部位有炎性反应或感染的患者；(2)凝血异常或有严重出血倾向的患者。

1.3 方法 借助M-TURBO型便携式彩色超声诊断仪(FUJIFILM SonoSite， Inc.生产，国械注进20143233513)行超声引导，应用电子线阵超声探头，设置超声频率为5～12 MHz。嘱患者保持仰卧，将其头部偏转向健侧30°。以锁骨中心为定点实施超声检查，观察周围血管、肌肉组织、臂丛的情况。在距离探头外侧约1.5 cm处取穿刺点，消毒后给予2 ml利多卡因(1%浓度)进行局麻。在超声引导下置入硬膜外导管，使用穿刺针(20 G)阻滞全部臂丛分支。甲组、乙组、丙组分别采用浓度为0.25%、0.375%、0.5%的罗哌卡因20 ml进行麻醉。以上操作均由同一麻醉师完成。

1.4 观察指标 比较3组患者各主要神经(包括肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经)阻滞情况，麻醉效果(包括麻醉起效时间、运动阻滞恢复时间、镇痛维持时间)、麻醉优良率及不良反应(包括低血压、呼吸困难、局部麻醉药物中毒)发生率。

1.5 麻醉优良率判定标准 优：手术过程中，患者未感到手术部位出现疼痛感，全程无需增加采用辅助镇痛药；良：手术过程中，患者手术部位产生微弱疼痛感，需要加用少量辅助镇痛药(芬太尼用量≤0.1 mg，咪达唑仑用量≤5 mg)才能顺利完成手术；中：手术过程中，患者手术部位疼痛较为明显，需要加用大剂量辅助镇痛药(芬太尼用量≤0.5 mg，咪达唑仑用量为0.1～0.2 mg)才能顺利完成手术；差：手术过程中，患者手术部位产生剧烈疼痛，需调整麻醉方式。麻醉优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 各主要神经完全阻滞率比较 丙组肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经的完全阻滞率均高于甲组、乙组，差异有统计学意义(P<0.05)；甲组与乙组各神经的完全阻滞率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者各主要神经完全阻滞率比较 [例(%)]

2.2 麻醉效果比较 甲组麻醉起效时间长于乙组、丙组，甲组术后运动阻滞恢复及镇痛维持的平均时间均短于乙组、丙组，且乙组麻醉起效时间较丙组长，乙组术后运动阻滞恢复及镇痛维持的平均时间较丙组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者麻醉效果比较

2.3 麻醉优良率比较 3组患者麻醉优良率比较差异无统计学意义(χ2=0.080，P>0.05)。见表3。

表3 3组麻醉优良率比较 [例(%)]

2.4 不良反应比较 3组患者不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.170，P>0.05)。见表4。

表4 3组患者不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

肌间沟臂丛神经阻滞是肩膀、手臂等上肢手术的首选麻醉方式，近年来随着医疗器械的不断更新和完善，临床麻醉医师能够借助超声成像技术对上肢手术患者的臂丛神经和周围结构进行直观检查，同时还能利用超声技术对目标神经进行精确地麻醉阻滞。超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞是指将超声探头放置在阻滞侧的胸锁乳突肌外侧缘(环状软骨水平)，识别前中斜角肌后，臂丛神经即为走行其间的类圆形低回声影像，然后引导下穿刺注药的麻醉方法[6-7]。罗哌卡因是一种长效的局部麻醉药物，主要通过抑制神经细胞Na+通道，阻断神经兴奋与传导。罗哌卡因对运动神经的阻滞作用与药物浓度有关，但目前临床上有关该麻醉药物在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中使用浓度尚未有统一的标准[8]。

罗哌卡因具有作用时间长、心脏毒性低、感觉阻滞和运动阻滞分离明显等特点，其理化特性介于利多卡因和布比卡因之间，作用与布比卡因相似，但布比卡因的麻醉性能差、毒性大，而罗哌卡因对运动神经、中枢神经及心血管方面的不良反应则较小[9]。以往的临床实践证实，影响臂丛神经阻滞成功与否的关键因素主要为药物浓度和药物剂量，提高麻醉药物的应用剂量和浓度，保证臂丛神经鞘充盈容量充足，可明显加快麻醉见效时间、延长镇静时间。本研究将罗哌卡因的应用剂量设定为20 ml，在超声引导下行肌间沟臂丛神经阻滞，确保药物向神经周围均匀扩散，促使目标神经被麻醉药物彻底浸润，尽可能避免了麻醉药物剂量因素对研究结果的影响，从而能够对不同浓度罗哌卡因在超声引导下行肌间沟臂丛神经阻滞中的应用效果进行准确的分析。在采用罗哌卡因进行肌间沟臂丛神经阻滞时，低血压、呼吸困难、局部麻醉药物中毒是较为常见的不良反应。本研究结果显示，甲组、乙组、丙组间不良反应总发生率对比差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明罗哌卡因在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中的安全性较好，不会明显影响患者呼吸功能及循环功能的稳定性。结果还显示，丙组肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经的完全阻滞率均高于甲组、乙组，差异有统计学意义(P<0.05)，结果表明罗哌卡因浓度越高，阻滞作用越强。郭家亮等[10]研究报道，将60例上肢手术患者分为3组，分别采用0.3%、0.4%、0.5%罗哌卡因进行超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞，结果发现高剂量组尺神经、桡神经、正中神经、肌皮神经完全阻滞率分别为95.00%、90.00%、95.00%、90.00%，明显高于中剂量组的70.00%、65.00%、70.00%、60.00%，以及低剂量组的60.00%、60.00%、65.00%、55.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。该结果与本研究结果相似，证实在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中采用高剂量罗哌卡因能够显著提高上肢神经的阻滞效果，有利于保证上肢手术的顺利进行。有研究指出，0.25%罗哌卡因对感觉神经阻滞较好，但运动神经阻滞作用差，增加罗哌卡因的浓度能够提高肌间沟臂丛神经阻滞效果，但如果剂量超出一定范围时可导致血药浓度过高，引起中枢神经系统中毒症状[11]。同时，罗哌卡因对心血管系统具有毒性作用，血药浓度过高时可抑制心脏传导和心肌收缩力，因此合理的罗哌卡因浓度对于确保手术安全及患者术后恢复具有重要意义[12-13]。本研究中，甲组麻醉起效时间长于乙组、丙组，甲组术后运动阻滞恢复及镇痛维持的平均时间均短于乙组、丙组，且乙组麻醉起效时间较丙组长，乙组术后运动阻滞恢复及镇痛维持的平均时间较丙组短，差异有统计学意义(P<0.05)。姚辉[14]通过对比分析不同上肢手术患者在低剂量罗哌卡因(0.3%)、高剂量罗哌卡因(0.4%)下行超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的效果，结果发现高剂量组患者镇痛持续时间、术后苏醒时间分别为(8.74±1.32)h、(8.55±1.35)h，长于低剂量组的(7.15±1.63)h、(6.24±1.26)h，高剂量组麻醉起效时间为(0.32±0.02)h，短于低剂量组的(0.74±0.14)h，差异有统计学意义(P<0.05)。该结果与本研究结果相似，表明在一定范围内增加罗哌卡因的浓度能够延长镇痛持续时间，但不利于患者术后及早恢复运动功能。也有研究指出，在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中采用高浓度罗哌卡因虽然会对患者的术后恢复产生不利影响，延长肢体功能恢复时间，但只需要合理控制罗哌卡因的使用剂量，将药物浓度维持在适宜的范围内，就能够利用高浓度罗哌卡因所带来的强力镇静、镇痛作用抵消术后恢复缓慢的不足[15]。

综上所述，在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中采用0.25%、0.375%、0.5%浓度的罗哌卡因，药物浓度越高，各主要神经的阻滞效果越明显，麻醉起效时间越短，术后运动阻滞恢复及镇痛维持的时间越长，但不良反应的发生风险无明显变化。