瑞芬太尼联合右美托咪定在机械通气患者镇痛镇静中的应用效果

熊喜龙，蒋兴，李伟

机械通气是临床上对重症患者治疗过程中常用的治疗方式，在对患者进行机械通气时，气管插管过程会给患者造成一定程度的身心刺激，导致患者在机械通气过程中发生一定的应激反应，增加疼痛和不适应感，致使出现懈怠、烦躁等不良现象，患者的临床依从性普遍较差[1]。因此及时实施镇痛镇静措施减轻机械通气对患者循环、呼吸系统的不良影响是关键，同时也能降低患者相关不良反应的发生率[2]。右美托咪定是新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，瑞芬太尼是作为一种新型阿片类受体激动剂，二者联合应用能发挥良好的协同镇痛作用，减少麻醉药和镇痛药物剂量。本研究观察瑞芬太尼联合右美托咪定在机械通气患者镇痛镇静中的应用效果，并与常规应用芬太尼、舒芬太尼联合右美托咪定的效果进行比较，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月-2019年9月邵武市立医院收治需要机械通气治疗的患者98例，排除存在意识障碍、对研究相关药物过敏、存在严重脏器功能障碍与疾病、伴甲状腺与神经功能异常及帕金森病患者。纳入患者包括中枢性呼吸衰竭21例，急性呼吸衰竭综合征18例，急性心源性肺水肿29例，急性哮喘30例。根据随机数字表法分为芬太尼组(33例)、舒芬太尼组(33例)和瑞芬太尼组(32例)。芬太尼组男18例，女15例；平均年龄(60.39±2.40)岁；平均体质量(62.80±4.14)kg。舒芬太尼组男17例，女16例；平均年龄(60.80±2.35)岁；平均体质量(62.56±4.22)kg。瑞芬太尼组男18例，女14例；平均年龄(60.90±2.41)岁；平均体质量(62.27±4.23)kg。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 气管插管前，利用多参数监护仪持续监测患者的心电图、脉搏血氧饱和度、平均动脉压、有创桡动脉血压、呼吸频率和心率等，咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H10980025，规格：2 ml ∶10 mg)0.2 mg/kg静脉注射2 min。在此基础上，芬太尼组患者予枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H42022076，规格：2 ml ∶0.1 mg)1 μg/kg静脉滴注；舒芬太尼组予枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20054172，规格：1 ml ∶50 μg)0.1 μg/kg静脉滴注；瑞芬太尼组予注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20030197，规格：1 mg)1 μg/kg静脉滴注。所有患者均予盐酸右美托咪定注射液(江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20133331，规格：1 ml ∶0.1 mg)1 μg/kg持续泵入10 min，达到满意镇静深度，喉镜直视下置入加强型气管导管，接通呼吸机行机械通气治疗。而后芬太尼组予芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1，舒芬太尼组予舒芬太尼0.1 μg·kg-1·h-1，瑞芬太尼组予瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1；同时3组均予右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1，持续泵入维持镇静镇痛效果。机械通气时将呼吸机模式调整为同步间歇指令+压力支持模式或辅助/控制模式，呼气末正压5～10 cmH2O，潮气量(8～12 ml/kg)FIO2根据病情需要调整至脉搏血氧饱和度达94%以上，动态监测动脉血气数据，根据检测结果对呼吸机相关参数进行调整。

1.3 观察指标 比较3组患者气管插管前、插管后即刻、插管后10 min、拔管后即刻、停药后10 min的收缩压、舒张压和心率，各时间点(24 h、48 h)疼痛数字评分法(NRS)评分和Ramsay镇静评分(分数越低则提示患者镇痛与镇静效果越好)，镇静相关时间(镇静起效时间、达到满意镇静深度时间和停药后拔管时间)，同时比较2组患者不良反应(躁动、谵妄、人机对抗等)发生情况。

2 结 果

2.1 插管前后各时点收缩压、舒张压与心率变化比较 芬太尼组和舒芬太尼组患者插管后即刻、插管后10 min和停药后10 min的收缩压、舒张压与心率均比插管前明显上升(P<0.05或P<0.01)，而瑞芬太尼组患者的收缩压、舒张压、心率上升幅度不大(P>0.05)，且在各对应时间点均明显低于芬太尼组和舒芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 3组患者插管前后各时点收缩压、舒张压与心率变化比较

2.2 各时点NRS评分与Ramsay评分比较 在24 h、48 h时3组NRS疼痛评分比较均无显著差异(P>0.05)，而在24 h、48 h舒芬太尼组和瑞芬太尼组患者的Ramsay镇静评分均明显低于芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 3组患者各时点NRS评分与Ramsay评分比较分)

2.3 镇静相关时间 瑞芬太尼组患者达到满意镇静深度时间、镇静起效时间和停药后拔管时间均明显短于芬太尼组和舒芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 3组患者镇静相关时间比较

表4 3组患者不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

右美托咪定是一种能通过激动脊髓α2受体和交感神经末梢发挥镇静镇痛效果的新型高选择性α2肾上腺素，分布半衰期5 min，清除半衰期2 h[3-4]。与阿片类药物的作用机制、镇痛位点有差异，2组合用协同镇静镇痛效果良好[5-6]。本研究中，使用右美托咪定联合几种阿片类镇痛药物对患者进行镇痛镇静，旨在寻找一种机械通气患者合理的镇痛镇静方式。在对患者进行气管插管时，易造成患者循环参数的剧烈波动，导致患者发生心脑血管意外，严重者可能导致心脏骤停。瑞芬太尼作为超短效阿片类药物，因独特的化学结构而能快速发挥镇痛作用、作用时间短，在临床麻醉中被广泛使用，其在机械通气患者中的使用近年来也被积极探索。瑞芬太尼是一种通过非特异性脂酶或者血液水解代谢的纯粹μ受体激动剂[7]。该药物不依靠肝肾进行代谢，药效起效迅速，持续时间短，不会出现药物蓄积的情况，使用安全性较高，不会导致患者出现较强的不良反应[8-9]。有研究对瑞芬太尼和芬太尼进行对比，发现使用瑞芬太尼的患者在气管插管、维持和拔管期间，血流动力学变化幅度明显小于芬太尼组患者[10-11]。本研究结果显示，芬太尼组和舒芬太尼组患者插管后即刻、插管后10 min和停药后10 min的收缩压、舒张压与心率均比插管前明显上升，而瑞芬太尼组患者的收缩压、舒张压、心率上升幅度不大，且在各对应时间点均明显低于芬太尼组和舒芬太尼组；在24 h、48 h舒芬太尼组和瑞芬太尼组患者的Ramsay镇静评分均明显低于芬太尼组；瑞芬太尼组患者达到满意镇静深度时间、镇静起效时间和停药后拔管时间均短于芬太尼组和舒芬太尼组；瑞芬太尼组不良反应发生率明显低于芬太尼组和舒芬太尼组。此结果符合瑞芬太尼的药理特性。

综上所述，瑞芬太尼联合右美托咪定用于机械通气患者的镇痛镇静效果显著，具有较高的应用价值。