七氟醚复合丙泊酚维持麻醉对老年二尖瓣置换术患者心肌损伤的影响

尚艳伟，张 睿，杨祖悌

(南阳南石医院麻醉科，南阳 473000)

围手术期心肌损伤是外科手术麻醉中常面临的难题之一，在老年心外科尤其常见。二尖瓣置换术是老年人常见的心外科手术，这类患者术中也易发生心肌损伤，故麻醉药物的选择尤为关键。老年二尖瓣置换术患者通常选择心肌组织抑制作用轻、对血流动力学影响小的麻醉药物，这样有利于保护心肌组织、提高患者整体预后[1]。丙泊酚作为常用维持麻醉的药物之一，有一定的抗心肌损伤作用，且诱导较快、麻醉维持可控性好、不良反应较少[2]。但由于老年患者机体各系统功能减退、心功能下降、血流动力学明显改变，且合并基础疾病众多，对麻醉的耐受力较差，故对麻醉药物的选择要求较高。有研究表明[3]，吸入麻醉药对心脏有保护作用，可改善心肌功能、减少心脏不良反应发生，七氟醚便是其中之一。目前临床已开展七氟醚复合丙泊酚对心肌保护作用的相关研究，但各研究的结果存在较大差异，复合用药方案的安全性及有效性尚未明确。基于此，本研究旨在探讨七氟醚复合丙泊酚维持麻醉对老年二尖瓣置换术患者心肌损伤的影响，以期为后续研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年3月～2019年12月本院接受二尖瓣置换术老年患者病历资料，进行回顾性分析。其中，单用丙泊酚维持麻醉的38例老年患者纳入对照组；同期使用七氟醚复合丙泊酚维持麻醉的38例老年患者纳入观察组。对照组：男性21例，女性17例；年龄65～87岁，平均年龄(72.52±4.09)岁；体重指数17.28～24.55 kg/m2，平均体重指数(21.70±1.04)kg/m2；原发病为中度二尖瓣狭窄15例、重度二尖瓣狭窄10例、二尖瓣反流8例、其他5例。观察组：男性23例，女性15例；年龄65～88岁，平均年龄(72.59±4.10)岁；体重指数17.33～26.57 kg/m2，平均体重指数(21.77±2.05)kg/m2；原发病为中度二尖瓣狭窄16例、重度二尖瓣狭窄9例、二尖瓣反流11例、其他2例。比较两组一般资料，无统计学差异(P>0.05)，具有可对比性。

纳入标准：① 年龄≥60周岁；② 符合二尖瓣置换术适应证；③ 美国麻醉医师协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ级；④ 美国纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅲ级；⑤ 临床资料与影像学资料均完善。

排除标准：① 合并肝、肾等脏器相关疾病；② 既往有接受冠状动脉或瓣膜置换术史；③ 有肺动脉高压；④ 近1个月内应用过降血糖、调血脂药。

1.2 研究方法

所有患者进入手术室后，均采用面罩吸氧，并密切监测心率、血压、脉搏、血氧饱和度等生命体征。局麻下行右侧颈内静脉穿刺置管，以测定血压和中心静脉压并采血。麻醉诱导：枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，生产批号20171123，规格2 ml∶0.1 mg)0.002～0.004 mg/kg；注射用维库溴铵(山西普德药业有限公司，国药准字H20063122，生产批号20170915，规格4 mg)0.08～0.12 mg/kg；咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027，生产批号20171022，规格1 ml∶5 mg)0.1～0.15 mg/kg；依托咪酯注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，生产批号20171201，规格10 ml∶20 mg)0.2～0.6 mg/kg。气管插管后连接呼吸机行机械通气，保持呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg范围内。麻醉后，采用Stockert-Ⅱ型体外循环机(德国Stockert Instrument公司)与Diaeco膜外氧合器进行体外循环，监测术中动脉血气。麻醉维持：对照组采用丙泊酚乳状注射液(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051843，生产批号20170920，规格10 ml∶100 mg)血浆靶控浓度1.5～2 μg/ml输注。观察组全程采用丙泊酚乳状注射液血浆靶控浓度0.5～1 μg/ml输注和最低肺泡气有效浓度七氟醚(日本丸石制药株式会社，批准文号H20040586，生产批号20171121，规格250 ml)补充吸入。间断性静脉注射芬太尼和维库溴铵维持麻醉，芬太尼总量约为15～20 μg/kg。对脑电双频指数进行监测，观察麻醉深度，以对丙泊酚靶控输注浓度和七氟醚吸入浓度进行调节，保持脑电双频指数在40～50范围内。

1.3 评价指标

① 心肌损伤相关指标。在麻醉诱导前(t0)、主动脉开放后30 min(t1)、6 h(t2)、24 h(t3)等各个时间点，采集两组动脉血4 ml，3000 r/min离心12 min，选用基蛋生物科技股份有限公司试剂盒，采用胶体金法检测评估心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)水平；选用武汉纽康度生物科技股份有限公司的试剂盒，采用荧光色谱法检测评估血浆肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)；选用合肥莱尔生物科技有限公司的试剂盒，采用微量法检测评估丙二醛(malondialdehyde，MDA)；选用上海纪宁实业有限公司的试剂盒，采用酶联免疫吸附试验检测评估超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)。② 记录两组意识消失时间、机械通气时间、重症监护治疗病房(ICU)停留时间及住院时间。③ 记录两组术后发生室性心律失常、心脏停搏和心力衰竭等心血管不良事件。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 cTnI、CK-MB、MDA和SOD水平比较

两组t0时的cTnI、CK-MB、MDA和SOD水平对比，无统计学差异(P>0.05)；观察组t1、t2和t3时的cTnI、CK-MB和MDA水平均低于对照组，SOD水平高于对照组，具有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组cTnI、CK-MB、MDA和SOD水平对比

2.2 意识消失时间、机械通气时间、ICU停留时间及住院时间

观察组的意识消失时间、机械通气时间、ICU停留时间及住院时间均短于对照组，具有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组意识消失时间、机械通气时间、ICU停留时间及住院时间对比

2.3 心血管不良事件发生情况

观察组的室性心律失常、心脏停搏和心力衰竭发生率均低于对照组，具有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组心血管不良事件对比 n=38，n(%)

3 讨论

二尖瓣置换术中的阻断、开放主动脉等手术操作会引起患者出现心肌缺血再灌注损伤[4]。临床认为氧自由基作用、血管内皮细胞、钙超载、细胞凋亡等多种生理过程均参与心肌缺血再灌注损伤，其中钙离子内流、氧自由基导致心肌细胞发生凋亡坏死，是心肌受损的主要原因[5]。因此，预防和治疗围手术期麻醉心肌损伤及其相关并发症对改善患者预后具有重要意义。

研究表明[6]，部分麻醉药物可发挥心肌组织保护作用。丙泊酚是一种快速静脉麻醉药物，常用于麻醉诱导和麻醉维持，具有起效快、麻醉苏醒快、血浆清除率高、恢复快及不良反应少等多种优点[7]。同时，丙泊酚还具有较强的抗氧化性，可有效灭活自由基，抑制再灌注所导致的心肌钙离子超载，减弱中性粒细胞活性，从而有效减轻再灌注后的心肌损伤[8]。七氟醚是一种吸入性麻醉剂，术中可有效调控麻醉深度，具有较好的麻醉可控性，且毒性弱、术中血流动力学稳定，不会对呼吸和心血管系统造成较大影响[9]。同时可有效改善心肌组织的收缩功能和血液供应，减少心肌梗死面积，从而减轻心肌损伤程度[10]。目前临床对丙泊酚和七氟醚心肌保护作用的研究主要集中于麻醉预处理或后处理，各研究结果并不统一，甚至相反。且多数研究均于患者心脏未停跳过程进行，而二尖瓣置换术中，不同麻醉药物及方式影响复流后的心肌损伤的研究较为少见，特别是药物全程维持麻醉的相关研究更为少见。

本研究结果显示，观察组t1、t2和t3时的cTnI、CK-MB和MDA水平均低于对照组，SOD水平高于对照组。上述指标中，cTnI是一种收缩蛋白，主要存在于心肌纤维组织，具有较高的心肌特异性，在其他组织中不表达，故可有效反馈心肌组织的损伤程度[11]。CK-MB主要分布于心肌组织内，当心肌组织受损后，CK-MB会被释放至血液中，并出现血液中含量明显升高的现象[12]。MDA是脂质过氧化物的主要成分，可对机体脂质过氧化程度进行反馈，也可间接反馈细胞受损程度[13]。正常情况下，自由基水平处于较低水平，当组织发生缺血、缺氧后，机体无法有效的将自由基清除，自由基水平升高，促使细胞受损，破坏蛋白导致整个蛋白功能受损；同时，自由基还能够影响遗传物质脱氧核糖核酸和核糖核酸，诱导其发生破损断裂，从而失去正常功能[14]。SOD是一种活性物质，可有效清除氧自由基，避免细胞受损，可与MDA相互结合，反馈机体的氧化损伤程度[15]。本研究中老年二尖瓣置换术患者给予七氟醚复合丙泊酚维持麻醉后，上述指标水平波动幅度较小，提示该种麻醉方案可有效减轻老年二尖瓣置换术患者的心肌损伤。分析其原因可能是由于七氟醚可有效减少氧自由基合成、减轻氧自由基对心肌细胞损伤、增强氧化物酶活性，从而可以保护心肌组织；而丙泊酚可阻碍一氧化氮合酶的生成，减少一氧化氮的合成分泌量，从而降低一氧化氮对心肌细胞造成的损伤。此外，本研究结果还显示，观察组的意识消失时间、机械通气时间、ICU停留时间及住院时间均短于对照组，观察组的室性心律失常、心脏停搏和心力衰竭发生率均低于对照组，表明七氟醚复合丙泊酚维持麻醉可缩短老年二尖瓣置换术患者的意识消失时间、机械通气时间、ICU停留时间及住院时间，有助于促进患者术后恢复，且不会增加心血管不良事件发生率，安全可靠。

综上所述，七氟醚复合丙泊酚维持麻醉可有效减轻老年二尖瓣置换术患者心肌损伤，利于术后恢复。