不同药物注射治疗对膝骨关节炎患者步态的影响

黄长安，亢军义，喻景奕

(1 淮阳楚氏骨科医院脊柱外科，周口 466723；2 周口市中心医院脊柱外科，周口 466000)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年群体的常见疾病，我国发病率可达28.7%[1]。膝关节为人体主要负重的大关节，KOA以患膝疼痛及运动功能障碍为主要表现，可直接导致患者生活质量大幅下降。关节内注射治疗为国际骨关节炎研究学会(OARSI)、欧洲风湿病防治联合会(EU-LAR)等医学组织推荐的保守疗法之一[2-3]。关节内注射治疗能够有效缓解患者的主要临床症状、改善患膝运动功能。目前临床采用的超声影像技术可依据实时成像功能，为操作提供了动态观察的可能，高频探头更可进一步提高软组织的成像清晰度。因此采用超声影像引导下穿刺注射可提高注射定位的精准度，降低相关损伤。本研究探讨不同药物注射治疗对KOA患者步态的影响，旨在为今后KOA的临床治疗提供必要参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年9月本院收治的110例KOA患者作为研究对象，依据随机数字表法分为化药组与中药组，各55例。化药组：男性29例，女性26例；年龄58～82岁，平均年龄(69.98±8.73)岁；KOA病程为1个月～13年，平均病程(5.01±2.14)年；KOA发病时间为原有KOA史23例，原有膝部相关疾病史19例，无相关病史新发KOA 13例；Kellgren-Lawrence分级为Ⅰ级33例，Ⅱ级22例。中药组：男性31例，女性24例；年龄57～83岁，平均年龄(70.03±9.07)岁；KOA病程为1个月～14年，平均病程(5.12±2.32)年；KOA发病时间为原有KOA史25例，原有膝部相关疾病史21例，无相关病史新发KOA 9例；Kellgren-Lawrence分级为Ⅰ级31例，Ⅱ级24例。两组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2 病例选取标准

诊断标准：符合《骨关节炎诊治指南(2007年版)》中KOA相关诊断标准[4]。纳入标准：① 符合上述诊断标准，且经医学影像学结合患者症状表现明确为单侧发病者；② 关节软骨部分保留者；③ 自愿入组并签署知情同意书者。排除标准：① 有凝血功能障碍、超声禁忌证者；② 合并吞咽功能障碍、意识不清、认知功能障碍、脑卒中后无法接受康复训练者；③ 膝关节严重畸形、原有下肢残疾者；④ 合并痛风、类风湿关节炎、结缔组织病、严重骨质疏松等其他骨性疾病者；⑤ 患关节内感染者；⑥ 合并恶性肿瘤者。

1.3 治疗方法

1.3.1化药组

采用超声引导下膝关节腔内穿刺注射治疗，使用S-Series型超声诊断仪(索诺声公司)，探头选用HFL38x型高频线阵探头，13-6 MHz变频。患者取仰卧位，膝部垫小枕使患膝屈曲20°～30°，探头横向置于股骨的下段、髌骨的上方，清晰显示髌上囊；使用10 ml一次性注射器，针尖0.7 mm×38 mm，穿刺进入38 mm达髌上囊停止，回抽见无血、有或无关节液，如关节积液过多则抽出积液，推注药物。注射药物：复方倍他米松注射液(MSD Merck Sharp &Dohme AG公司，国药准字J20140160，规格1 ml)1 ml；溶于0.9%氯化钠注射液(浙江都邦药业股份有限公司，国药准字H20123456，规格50 ml∶0.45 g)3 ml中，单次注射。玻璃酸钠注射液(山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H20067379，规格2.5 ml∶25 mg)，2.5 ml/次，1次/周，连续注射5周为1个疗程，首次与复方倍他米松联合应用。

1.3.2中药组

穿刺注射方式及程序与化药组完全一致。注射药物：健骨注射液(广西南宁百会药业集团有限公司，国药准字Z45021593，规格2 ml)2 ml，1次/周，5周为1个疗程。拔针后嘱患者柔和活动关节。

1.4 观察指标与标准

1.4.1观察指标

治疗1个疗程后观察两组患者疼痛程度、膝关节功能及步态变化情况，并统计两组不良反应发生情况。

1.4.2方法与标准

① 疼痛程度、膝关节功能：疼痛程度采用视觉模拟(VAS)评分评估[5]。评分范围为0～10分，得分越高表明疼痛程度越严重。膝关节功能采用西部安大略省和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)[6]、膝关节Lysholm评分[7]、膝关节Lequesne指数评估[8]。WOMAC得分越高表明KOA相关症状越严重，Lysholm评分得分越高表明膝关节功能越良好，Lequesne指数得分越高表明膝关节功能障碍越严重。② 步态变化：使用P-WALK系统观察患者的时空参数、对称性参数。时空参数包括步速、步宽、步态周期、患侧健侧支撑相时间、患侧健侧摆动相时间、双足支撑相时间，对称性参数包括步长偏差、健患侧支撑相比值、健患侧摆动相比值，比值越接近1表明对称性越良好。测试前向患者详细讲解测试方法并进行预测1次，患者休息10 min后开始正式测试。患者除去鞋子从测试区前方2 m开始自然匀速行走，通过传感器后的2 m处停止步行，测试3次取均值。全部数据均由传感器采集后传输至计算机处理系统。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 疼痛程度与膝关节功能

治疗前，两组患者疼痛程度与膝关节功能均无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组患者VAS、WOMAC、Lysholm、Lequesne均较本组治疗前改善，且中药组均优于化药组，均有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前和治疗后疼痛程度与膝关节功能评估对比 分

2.2 步态时空参数

治疗前，两组患者各项步态时空参数均无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组患者步速、步宽、步态周期、患侧健侧支撑相时间、患侧健侧摆动相时间、双足支撑相时间均较本组治疗前改善，且中药组均优于化药组，均有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前和治疗后步态时空参数对比

2.3 步态对称性参数

治疗前，两组患者各项步态对称性参数均无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组患者步长偏差、健患侧支撑相比值、健患侧摆动相比值均较本组治疗前改善，且中药组均优于化药组，均有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前和治疗后步态对称性参数对比

2.4 不良反应

两组均未见血常规改变、肝肾功能损伤等严重不良反应，仅见穿刺处红肿等轻微不良反应，均获得自行缓解。

3 讨论

KOA以中老年人为主要发病群体，由于衰老、骨关节退行性病变、风湿等原因可加大中老年人膝关节负担，从而导致患者原有的膝关节不适或KOA加重，或新发KOA。KOA可直接影响患者的生活质量，致使患者生活质量大幅下降[9-10]。

类固醇类药物通过膝关节腔内注射给药能够减轻KOA患者的疼痛症状。复方倍他米松为关节内注射用类固醇的常用药物，由二丙酸倍他米松与倍他米松磷酸钠所组成，具有起效快、抗炎镇痛效果持久的优势[11-12]。膝关节腔内注射复方倍他米松能够快速改善KOA患者的疼痛与僵硬症状。但类固醇类药物在KOA中的药效可维持3～4周，反复注射后可能出现关节软骨脱水、骨质疏松等不良反应，因此本院联合应用玻璃酸钠，以起到润滑关节、抗炎、镇痛以及保护软骨组织等作用。类固醇与玻璃酸钠联合用药能够进一步缩短起效时间，为KOA注射治疗的常用药物，但其疗效尚有待提高。

现代医学研究认为，KOA的病理改变主要为局限性、进行性关节软骨退行性破坏及关节骨赘形成。由于具有膝关节软骨及骨赘形成的基础，附加患者机械性损伤或炎症造成软骨应力增高，关节间隙病理性狭窄，关节滑液润滑性下降，关节腔、关节周围组织无菌性炎症而形成KOA。中医认为KOA属痹症范畴，由于患者衰老或肝肾精血亏虚、骨骼筋脉失养、寒湿痰瘀之邪侵犯关节，邪气痹阻使膝关节血脉和经络壅塞久而成疾。中医治疗KOA通常以补益肝肾为基础，加以活血化瘀、散风祛寒、涤痰除湿为治疗原则。健骨注射液主要成分是中药战骨提取物柚皮素，战骨有健腰壮骨、散结止痛、活血化瘀、祛风除湿功效。可治疗肥大性脊椎病变、骨科腰腿痛、风湿关节痛等症，有改善微循环、促进患处血液循环作用，在缓解肌肉痉挛、促进病变组织修复、消除炎症等方面具有良好效果。

本研究结果表明，治疗1个疗程后，中药组患者膝关节疼痛程度低于化药组，膝关节功能优于化药组，提示超声引导下注射健骨注射液治疗有效提高了关节内注射的治疗效果。中药组患者膝关节功能恢复情况更为良好，使其步态恢复情况更为理想，这一点对提升患者预后生活质量具有重要的临床意义。两组均无严重不良反应发生，提示治疗方法与用药方案安全可行。

综上所述，超声引导注射健骨注射液治疗可更好地缓解患者相关症状、改善膝关节功能，从而对恢复KOA患者正常步态产生良好影响，且具有不良反应微小、治疗安全可行的优势。