小青龙汤加减联合芪苈强心胶囊治疗慢性心功能不全临床观察

吕洪波，吕顺武，薛军堂

(洛阳市中医院，洛阳 471000)

心功能不全是指因各种原因引起心肌损伤、心肌结构及功能改变继而导致心脏泵血功能下降，或仅为充盈功能减退，而不能为全身各组织及器官提供正常代谢运行所需的足够血液的一类疾病。慢性心功能不全(chronic heart failure，CHF)是指持续存在的心功能不全状态。在慢性心功能不全临床治疗中，西医以“黄金三角”为基础，配合利尿剂、扩血管药物以及强心剂等药物，取得较好效果[1]。与此同时，中医药在该病的治疗探索中也不断积累经验，临床疗效较好。大量临床实践及多个研究证实，中西医联合治疗慢性心功能不全相较于单纯西医治疗更有利于减轻患者临床症状，改善预后，提高生活质量[2]。本院采用小青龙汤加减联合芪苈强心胶囊治疗慢性心功能不全，效果较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月～2019年12月本院心血管病科收治的120例慢性心功能不全患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各60例。对照组：男性34例，女性26例；年龄32～70岁，平均年龄(51.46±4.53)岁；病程2.12～10.57年，平均病程(4.26±1.03)年；体质指数21.23～28.69 kg/m2，平均体质指数(23.68±1.55)kg/m2；吸烟者23例；根据病因分类为冠心病27例，高血压性心脏病14例，扩张型心肌病13例，风湿性心脏病6例。观察组：男性33例，女性27例；年龄30～69岁，平均年龄(51.39±4.66)岁；病程2.09～10.46年，平均病程(4.18±1.10)年；体质指数21.30～28.74 kg/m2，平均体质指数(23.71±1.59)kg/m2；吸烟者22例；根据病因分类为冠心病28例，高血压性心脏病13例，扩张型心肌病12例，风湿性心脏病7例。两组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)。本研究已获得本院伦理委员会批准，患者方如实掌握研究方案具体内容并签署知情同意书。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：① 符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[3]慢性心功能不全的诊断标准；② NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；③ 中医辨证属阳气虚乏，络瘀水停；④ 具有较好沟通表达能力及配合度以完成诊疗及随访。

排除标准：① 急性心肌梗死；② 心电图或动态心电图证实有致死性心律失常；③ 血流动力学不稳定；④ 合并其他重要脏器损伤及功能障碍或恶性肿瘤；⑤ 合并精神类疾病或智力障碍；⑥ 近3个月内参加类似药物临床观察。

1.3 脱落标准

① 患者自行退出(中途自觉疗效不满意、因事耽搁不能继续进行、不良反应等原因)；② 患者随访期间因各种原因失访；③ 研究者令其退出(依从性差、出现严重的合并症和并发症、严重不良事件)。

1.4 治疗方法

两组患者均予以常规化药治疗，根据患者实际病情常规应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)药物、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂等。观察组在此基础上予芪苈强心胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司，国药准字Z20040141，规格0.3 g/粒)口服，4粒/次，3次/日，同时予小青龙汤加减(本方出自《伤寒论》，并在原方基础上临证加减)口服，方如下：麻黄、细辛、法半夏各8 g，白芍、干姜、五味子各10 g，白术、茯苓各15 g，炙甘草6 g。喉中痰鸣者，加射干、款冬花化痰降气平喘；水肿盛者，加车前子、猪苓以利水消肿；阴盛阳衰伴有下利者，去阴柔之芍药，加大干姜用量；水寒犯胃、胃气上逆而呕吐者，加吴茱萸助温胃止呕[4-5]。浓煎，每日1剂，分2次温服。两组均连续治疗8周。

1.5 观察指标

① 比较两组患者治疗前和治疗后中医症候积分变化情况、生活质量量表(SF-36)评分及NT-proBNP水平，中医症候分为主症及次症，症状由轻到重分别记0分、2分、4分、6分；② 利用心脏彩超检测两组患者治疗前和治疗后左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室壁厚度(LVPWT)变化；③ 记录两组患者治疗期间不良反应发生情况，如头晕头痛、食欲不振、恶心呕吐、腹泻/便秘、视物模糊、肝肾功能异常、凝血功能异常。

1.6 疗效评价标准

显效：症状消失，心功能提高幅度≥2级，LVEF提升>20%。有效：症状改善，心功能提高幅度≥1级但不足2级，LVEF提升10%～20%。无效：症状无好转，心功能无提高，甚至症状加重、心功能恶化或患者死亡[6]。总有效率=(显效+有效)/总病例数。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 脱落情况

在研究过程中对照组和观察组各有1例脱落，对照组有1例因家中突发情况脱落，观察组有1例因其依从性差未能坚持复诊而脱落。

2.2 中医症候积分、SF-36评分及NT-proBNP水平

治疗前，两组中医症候积分、SF-36评分及NT-proBNP水平无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组中医症候积分、SF-36评分及NT-proBNP水平均较治疗前有所改善(P<0.05)；组间比较，观察组上述指标优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前和治疗后中医症候积分、SF-36评分及NT-proBNP水平比较

2.3 LVEF、LVESV、LVEDV、LVPWT变化

治疗前，两组LVEF、LVESV、LVEDV、LVPWT无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组LVEF、LVESV、LVEDV、LVPWT较治疗前均有改善(P<0.05)；组间比较，观察组LVEF、LVESV、LVEDV优于对照组(P<0.05)，LVPWT优于对照组，但无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前和治疗后LVEF、LVESV、LVEDV、LVPWT比较

2.4 疗效

观察组总有效率(94.91%)高于对照组(74.57%，P<0.05)。见表3。

表3 两组患者疗效比较 n=59，n(%)

2.5 不良反应

对照组发生不良反应10例，占16.67%，部分患者减量后缓解或在对症处理后症状及指标恢复正常。观察组发生不良反应11例，占18.33%，部分患者调整用药剂量后症状缓解或在对症处理后症状及指标恢复正常。两组患者不良反应比较无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗期间不良反应比较 n=59，n(%)

3 讨论

心功能不全是多种心脏疾病的最终结局，以心脏泵血功能下降，或充盈功能减退而影响全身各组织及器官正常代谢运行所需血液供应继而表现出相应症状为特征，慢性心功能不全是持续存在的心功能不全状态，具有较高患病率及病死率。有数据显示[7]，在发达国家，慢性心功能不全病死率不亚于恶性肿瘤。据美国心脏病学会(American College of Cardiology，ACC)2001年统计数据显示[8]，整个美国心力衰竭患者约为500万人，且以50万人/年的增长速度逐年增加，每年死亡数达到30万人。在我国，心力衰竭患病率约为0.9%，65岁以上人群患病率>10.00%，2016年我国心力衰竭患者约为450万人，心血管病死亡率居首位[9]。

当机体出现心功能不全时，会引起局部及全身启动相应的适应机制以代偿下降的心功能从而保证身体各个器官灌流，这种适应机制在短期内虽可发挥积极作用，但心脏及循环系统长期代偿不可避免会引起心脏功能及结构的改变，导致心力衰竭进行性加重，起初仅在高负荷状态下才会出现的一系列症状到疾病的后期则会反复出现[10]。NT-proBNP由心室细胞分泌，半衰期长、体外稳定性高、变异小，其表达主要受心室壁张力影响，在心力衰竭的诊断方面具有较高特异性，广泛应用于心力衰竭诊断及病情评估[11]。

西医治疗慢性心功能不全以“黄金三角”为基础，配合利尿剂、扩血管药物以及强心剂等药物，取得较好效果，但随着病程的延长，长期治疗效果欠佳。随着中医学的发展，中医药在该病的治疗探索中也不断积累经验，临床疗效较好。中医认为，慢性心功能不全基本病机为本虚标实，本虚主要为心气虚，随着患病时间的延长及病情进展会逐渐发展为心阳虚，阳虚则虚寒内生，出现疲乏、畏寒肢冷，血遇寒则凝、得温则行；同时，阳虚还会导致血运乏力，继而在脉道内形成瘀血[12]。心阳久虚必累及脾肾，脾肾受累阳气虚弱则会引起水液运化失调，水湿内停，表现为浮肿、胸腹胀满、小便不利、水气凌心，则心悸胸闷、呼吸困难[13]。因此，治疗慢性心功能不全需遵循益气温阳、行气利水原则。芪苈强心胶囊是临床上比较有代表性的治疗心功能不全的中成药，大量的基础研究及临床实践均证实，其在慢性心功能不全的治疗方面具有较好疗效，《中国心力衰竭诊断和治疗指南》(2018)更是充分肯定了以芪苈强心胶囊等为代表的中药在治疗心力衰竭中发挥的重要作用，弥补了单独使用化药的不足与缺陷[14]。芪苈强心胶囊被证实能够降低冠心病合并心功能不全患者血清脂联素及NT-proBNP水平[15]，还能降低慢性心功能不全患者炎症因子水平，改善心功能[16]。周家滨等[17]研究发现，芪苈强心胶囊对心室重构和电传导顺序有益，能够有效降低慢性心功能不全患者额面QRS-T夹角，从心电生理角度阐述了其治疗心功能不全的可能机制。芪苈强心胶囊中的人参及黄芪具有补脾益气作用，现代药理学研究发现，其有效成分能够通过多途径、多靶点改善物质代谢、抗疲劳、保护心肌细胞作用[18]，方中也运用到一些活血化瘀药物如丹参、红花，能够扩张冠脉、改善血流、改善微循环、保护心肌，泽泻、葶苈子、陈皮能够影响水液代谢。基础研究发现[19]，芪苈强心胶囊对离子通道、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、炎症细胞因子表达等均有一定调控作用。小青龙汤对“伤寒表不解，心下有水气”“咳逆倚息不得卧”等病症具有较好疗效，功能为温肺化饮。慢性心功能不全患者本气已虚，复感外邪，外邪自浅入深，正气愈发虚弱，继而形成痼疾，因此需扶正托透，使得伏邪尽出，故配合培补元气之芪苈强心胶囊，共奏扶正祛邪之功。

本研究结果显示，观察组患者治疗后中医症候积分、NT-proBNP水平及心脏超声指标均优于对照组，提示相较于传统单一的西医治疗，服用小青龙汤加减及芪苈强心胶囊能够有效减轻慢性心功能不全患者症状，改善心功能水平，对改善心室重构有积极意义。且治疗后观察组SF-36评分高于对照组，表明小青龙汤加减联合芪苈强心胶囊内服能提高患者生活质量。在治疗过程中，两组患者不良反应发生情况无统计学差异，均未发生严重不良反应，提示小青龙汤加减及芪苈强心胶囊内服具有较高的安全性。

综上所述，小青龙汤加减联合芪苈强心胶囊治疗慢性心功能不全患者可获得较好效果，能有效改善患者心功能，减轻心室重构，可改善患者生活质量，且安全性高，值得推广。