基于供方视角的家庭医生团队签约服务工作感知及其相关因素研究

王艺园，孙艳春，王伟，徐芳，邓子如，严非

随着家庭医生签约服务逐步推广，作为居民“全方位、全过程健康服务”的提供主体，家庭医生团队成员也将实现从“守门人”到“健康管理者”再到“健康代理人”的角色转变［1］。感知是感觉和知觉的合称。根据多方研究，工作感知是对自身工作的体验、感受和看法，进而对工作绩效、工作满意度等产生重要影响［2-4］。家庭医生团队作为签约服务的直接提供者，其工作感知决定着卫生服务的质量，影响卫生投入的效果［5］。目前，从居民角度对家庭医生签约服务研究较多，缺乏从家庭医生团队成员的角度进行探讨。为了更好地推行家庭医生签约服务并为完善相关政策提供依据，本研究于2019年4—10月进行了全国卫生服务专题调查，其中包括对家庭医生团队成员工作感知的调查。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2019年4—10月，在全国选取在分级诊疗开展方面有一定代表性的案例地区，兼顾地区分布，选择了贵州省、青海省、安徽省、广东省、福建省和江苏省，在各省分别选择具有代表性的1个城区和1个郊区/县。在每个城区、郊区/县按照大、中、小规模分3层各抽取2家共6家社区卫生服务中心/乡镇卫生院。在实际调查当中有些地区兼顾了机构特点，因此本次调查共纳入46家社区卫生服务中心、30家乡镇卫生院的当日在岗所有家庭医生团队成员共1 042例，包括临床、护理、公共卫生、医技及其他人员，排除后勤人员。

1.2 研究方法 采用自填式调查问卷，对家庭医生团队成员进行调查。调查问卷参考国家卫生服务调查基层卫生专题调查问卷，内容包括：团队成员对签约后服务内容、服务方式（包括服务方式的具体变化情况，如增加了上门服务、单次诊疗时间更长、增加了随访服务）、服务态度、个人收入、工作负担变化的感知情况，对所在团队工作能够协调有序开展、团队模式能够为居民提供更好的服务、对辖区老年人提供家庭医生签约服务意愿程度的感知情况。问卷相关题目中除服务方式的变化为多选题外，其余均为单选题。问卷的信度为0.656，效度为0.641。本次调查共发放问卷1 042份，回收有效问卷1 042份，有效回收率为100.00%。

1.3 质量控制 调查员队伍由复旦大学公共卫生学院经过统一培训的研究生和本科生组成。培训内容包括了解调查目的、具体要求、问卷内容等。对现场调查进行质量控制，由复旦大学公共卫生学院调查团队对问卷内容进行解释说明，对问卷填写过程中存在的问题及时进行解释和处理。每份调查问卷回收后，调查员和审核员对问卷进行审核，及时发现问题，及时改正。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据录入库，由项目组成员双遍录入并清理数据库，利用SPSS 26.0软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用Spearman秩相关分析个人收入与工作负担的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。4组计数资料组间两两比较调整检验水准为P＜0.008 3，5组计数资料组间两两比较调整检验水准为P＜0.005 0，6组计数资料组间两两比较调整检验水准为P＜0.003 3。

2 结果

2.1 家庭医生团队成员基本情况 在1 042例被调查的家庭医生团队成员中，社区卫生服务中心人员706例（67.75%，706/1 042），乡镇卫生院（村卫生室）人员336例（32.25%，336/1 042）；女性784例（75.24%，784/1 042）；45岁以下人员897例（86.17%，897/1 041）；大学本科学历人员674例（64.68%，674/1 042），大专学历人员274例（26.30%，274/1 042）；职称包括副高级及以上、中级、初级和其他，副高级及以上职称85例（8.21%，85/1 035）、中级职称385例（37.20%，385/1 035）、初级职称408例（39.42%，408/1 035） 和 其 他 职 称 人 员157例（15.17%，157/1 035）；主要工作岗位包括临床、护理、公共卫生、医技（药剂和医技）和其他，临床282例（27.12%，282/1 040）、 护 理 236例（22.69%，236/1 040）、公共卫生298例（28.65%，298/1 040）、医技185例（17.79%，185/1 040）和其他岗位人员39例（3.75%，39/1 040）；有正式编制的人员633例（62.61%，633/1 011）。

2.2 家庭医生团队成员的工作感知情况 本次调查的所有家庭医生团队成员中，85.93%（873/1 016）的成员感知签约后服务内容有所增加；86.86%（879/1 012）的成员感知签约后服务方式有区别，其中71.44%（628/879）表示签约后增加了上门服务，32.99%（290/879）表示签约后单次诊疗服务时间更长，93.97%（826/879）表示签约后增加了随访服务；40.77%（413/1 013）的成员认为签约服务后自身服务态度更好；91.09%（930/1 021）的成员表示愿意为辖区老年人提供签约服务；94.62%（967/1 022）的成员感知所在团队工作能够协调有序开展，94.72%（968/1 022）的成员感知团队模式能够为居民提供更好的服务；58.61%（599/1 022）的成员感知签约后个人收入增加；81.94%（835/1 019）的成员感知签约后工作负担加重。工作负担与工作收入呈正相关（rs=0.121，P＜0.01）。

2.2.1 不同地区家庭医生团队成员签约后工作感知变化情况 不同地区家庭医生团队成员对服务内容、服务方式、个人收入和工作负担变化的感知情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较显示：贵州省家庭医生团队成员感知服务内容更多者占比低于安徽省、福建省和江苏省，感知服务方式有区别者占比低于福建省，感知个人收入增加者占比低于青海省、安徽省、广东省、福建省和江苏省，感知工作负担增加者占比低于广东省和福建省（P＜0.003 3）；青海省家庭医生团队成员感知服务内容更多者占比低于福建省和江苏省，感知服务方式有区别者占比低于福建省，感知个人收入增加者占比低于广东省、福建省和江苏省，感知工作负担增加者占比低于福建省（P＜0.003 3）；安徽省家庭医生团队成员感知个人收入增加者占比低于广东省、福建省和江苏省（P＜0.003 3）；广东省家庭医生团队成员感知服务方式有区别者占比低于福建省，感知个人收入增加者占比高于江苏省（P＜0.003 3）；福建省家庭医生团队成员感知服务方式有区别者占比高于江苏省，感知个人收入增加者占比高于江苏省，感知工作负担增加者占比高于江苏省（P＜0.003 3，见表1）。

2.2.2 不同岗位家庭医生团队成员签约后工作感知变化情况 不同岗位家庭医生团队成员对服务内容、服务方式、服务态度、个人收入变化感知情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较显示：家庭医生团队中临床岗位成员感知服务内容更多者占比低于护理和医技，感知服务方式有差别者占比低于护理、公共卫生和医技，感知服务态度更好者占比低于护理，感知个人收入增加者占比低于护理、高于公共卫生（P＜0.005 0）；家庭医生团队中护理岗位成员感知服务内容更多者占比高于其他，感知服务方式有区别者占比高于其他，感知个人收入增加者占比高于公共卫生（P＜0.005 0）；家庭医生团队中公共卫生岗位成员感知服务方式有区别者占比高于其他，感知个人收入增加者占比低于医技和其他（P＜0.005 0）；家庭医生团队中医技岗位成员感知服务内容更多者占比高于其他，感知服务方式有区别者占比高于其他（P＜0.005 0，见表2）。

2.2.3 不同职称家庭医生团队成员签约后工作感知变化情况 不同职称家庭医生团队成员对个人收入和工作负担变化的感知情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较显示：家庭医生团队中副高级及以上职称成员感知个人收入增加者占比高于初级和其他，感知工作负担增加者占比高于其他（P＜0.008 3）；家庭医生团队中中级职称成员感知个人收入增加者占比高于初级和其他，感知工作负担增加者占比高于初级和其他；家庭医生团队中初级职称成员感知个人收入增加者占比高于其他（P＜0.008 3，见表3）。

表1 不同地区家庭医生团队成员签约后工作感知变化情况比较〔%（n/N）〕Table 1 Perceptions on the differences of contracted services from traditional non-contracted services among family doctor team members by region

表2 不同岗位家庭医生团队成员签约后工作感知变化情况比较〔%（n/N）〕Table 2 Perceptions on the differences of contracted services from traditional non-contracted services among family doctor team members by position

3 讨论

3.1 家庭医生团队成员感知签约服务相比传统诊疗服务，服务内容更加综合化，服务方式更加个性化 调查结果显示，有85.93%的家庭医生团队成员感知提供签约服务后服务内容有所增加，有86.86%的家庭医生团队成员感知服务方式有所区别，这一结果与其他针对家庭医生现状研究相一致，如赵越等［6］对广西家庭医生工作现状的研究。家庭医生签约服务由传统的诊疗服务向为患者提供以预防、医疗、保健、康复、健康教育和健康促进为主的综合性服务转变，不仅对居民实施了全面的健康管理，而且在服务方式上也更贴近居民的健康需求。结果显示，服务内容及服务方式在不同地区成员之间的感知存在差异，这可能与各地家庭医生签约服务推行的进度有关。不同岗位成员对服务内容和服务方式的感知也具有差异。总体来看，临床岗位成员对服务内容与方式的变化感知相对较弱，护理与医技岗位成员感知较强。可能由于护理与医技人员在签约后提供了上门及随访服务等健康管理工作，不同于之前在医院对患者进行检查检验及护理等工作。调查结果显示，有71.44%的感知签约后服务方式有区别的家庭医生团队成员感知相比传统诊疗模式，签约服务增加了上门服务模式。对于老年人、行动不便的签约居民来说，上门服务极大地提高了就诊的可及性和便利性。同时，也有32.99%的成员表示签约后为居民提供诊疗的单次时间更长，93.97%表示签约后为其提供了定期随访服务。在人群健康层面，签约服务改善了人群健康管理的意识，提升了公众的健康素养和疾病自我管理能力，促进了卫生服务满意度的提高并改善了医患关系，提高了居民对不同层次卫生服务的利用；在社区层面，签约服务改善了社区的医疗可及性，特别是弱势人群的可及性，加强了社区参与；在卫生系统层面，签约服务能够促进有限卫生资源配置，同卫生服务需求更加匹配，强化初级卫生保健的功能，提高卫生服务提供效率，降低卫生服务成本［7-8］。

表3 不同职称家庭医生团队成员签约后工作感知变化情况比较〔%（n/N）〕Table 3 Perceptions on the differences of contracted services from traditional non-contracted services among family doctor team members by professional title

3.2 家庭医生团队成员对签约工作的组织状态及服务价值感知较好，为辖区老年人提供签约服务的意愿普遍较高 本次调查的所有家庭医生团队成员中有91.09%的成员表示愿意为辖区老年人提供签约服务。可以看出，成员为辖区老年人提供签约服务的意愿程度普遍较高。随着老龄化进程的加快，医疗水平的提高，老年人平均寿命在延长，但“带病生存”“多病共患”等问题突出，老年人日益增长的医疗需求与医疗资源有限之间的矛盾日益加重［9］，基层医疗卫生服务将成为老年居民寻求卫生服务的重要方式［10］。另外，有94.62%的成员感知所在团队工作能够协调有序开展，有94.72%的成员感知团队模式能够为居民提供更好的服务。可以看出，团队成员对签约工作的组织状态及服务价值感知较好，这一结果与签约居民对团队服务模式的价值研究相一致，如田如成［11］对全科医生团队签约服务模式在社区2型糖尿病患者管理中的效果评价研究，结果显示全科团队服务模式能够帮助患者提高管理病情的能力，进而达到改善预后的目的。随着疾病谱的变化，医疗卫生服务作为一种特殊的卫生产品，具有复杂性和连续性，供方对签约服务的良性感知对其工作绩效、工作满意度等都会产生影响，也是推动签约服务工作有效开展和运行的有力保障［12］。调查结果也显示，不同地区、岗位、职称的团队成员对辖区老年人提供签约服务的意愿程度、所在团队工作能够协调有序开展及团队模式能够为居民提供更好服务的感知无差异，在一定程度上也提示签约服务在不同地区、人群之间感知较好，值得继续开展推行。

3.3 家庭医生团队成员感知提供签约服务后工作负担与个人收入不匹配，不同地区、岗位、职称的家庭医生成员对个人收入变化的感知差异较大 调查显示，有81.94%的家庭医生团队成员感知签约服务后工作负担加重，这一结果与广西壮族自治区、广州市及湖北省［6，13-14］对于家庭医生签约服务开展情况、医务人员认知情况的相关研究一致，也发现实施家庭医生签约服务制度后人员工作压力较大。同时，有58.61%的团队成员感知提供签约服务后个人收入有所提高。另外，工作负担与个人收入相关性仅有0.121，也揭示工作负担与个人收入不相匹配，这与刘秀荣［15］在分级诊疗视角下家庭医生签约服务“失约”原因分析及对策研究中结果一致。签约服务团队成员的收入来源主要是签约服务费，签约服务费由医保基金、财政专项补贴、基本公共卫生服务经费和签约居民付费组成，但由于医保基金、财政专项补贴及签约居民付费存在落实不到位、费用占比较小等问题，收入来源主要仅为基本公共卫生服务经费［16］。另外，家庭医生目前还存在数量不足的问题［17］，而且团队成员不仅承担基本医疗服务，同时也需承担着繁重的公共卫生服务。为了追求签约率，签约人数急剧增多，服务量也快速增加。伴随着签约居民的健康需求不断提高，供不应求的现象愈发严重。因此，签约服务团队成员感知增加的工作量无法在收入上得到体现。结果同时显示，公共卫生成员中有82.03%的成员感知签约后工作负担加重，而感知收入提高的成员占比仅有45.27%。根据公平理论，职工对收入的满意度取决于一个社会比较的过程，职工会把自己付出的劳动和所得的报酬与他人付出的劳动和所得报酬进行社会比较。在医疗信息没有完全实现互联互通的情况下，公共卫生医生在签约服务中实际承担着繁杂重复的工作，如数据录入、档案管理等工作占用了其大量的时间，相比临床医生来说，这一部分工作量又难以在绩效考核中真实体现。同时，在工作负担繁重的情况下可能会促使其提高自身的目标收入，在收入不理想的情况下产生的不公平感使其对个人收入提高的感知较弱。调查显示，不同地区、岗位和职称的家庭医生成员对个人收入变化的感知差异较大。其中，不同地区成员感知签约后个人收入增加的比重为9.22%～86.62%。广东、福建省家庭医生团队成员中这一占比约85.00%，而贵州、青海、安徽各省中这一占比在40.00%以下，甚至更少。可能有以下原因，首先，国家对各地签约服务费的筹资来源没有具体标准；其次，各地在政策制定与实际落实之间也存在差异［16］。结果同时显示，不同岗位团队成员对个人收入变化的感知差异较大。护理岗位成员中有71.05%的成员感知签约后个人收入增加，公共卫生岗位成员中这一占比仅有45.27%。考虑团队成员的绩效考核与个人收入是否真正挂钩，薪酬体系是否真正落实到以绩效为导向，而不仅仅是以岗位等其他指标来核定。结果也显示，随着团队成员职称的不断提高，感知其个人收入有所增加的比重也在不断上升。这一结果与姚晓涛等［18］在供方视角下家庭医生签约服务认知调查中的研究一致，显示职称低的家庭医生对收入不满意比较明显，本次调查可见，在家庭医生团队中中级和初级职称成员占比相对较高，而且签约服务主要是基础性服务，更适合这部分成员来提供，考虑家庭医生团队成员的绩效评估应多关注中级和初级职称成员。

4 建议

4.1 国家层面出台有关家庭医生签约服务实施的标准和指导意见，保障不同地区家庭医生团队成员的个人收入 国家层面除了对公共卫生经费筹资标准有一定规定外，应对医保、财政、个人等其他筹资来源的筹资标准出台具体的规范和指导意见。对筹资水平较低、经济相对落后的地区应充分发挥中央财政和医保资金对签约服务的支撑作用，适当提供财政和医保资金补助，以保证团队成员收入来源的可靠性和稳定性。此外，针对激励机制、绩效考核机制也需要制定具体规范。避免不同地区家庭医生团队成员对个人收入变化的感知差异较大，进而影响签约服务的推行与有效展开。

4.2 完善绩效考核机制，建立并落实以绩效为导向的薪酬体系制度，使个人收入与工作岗位及负担相匹配首先，绩效考核指标应注重科学合理性，注重质与量的结合，一味要求签约率不仅会加重团队成员感知的工作负担，也会失去了签约服务的真正价值。同时，需努力探索针对公共卫生人员难以量化的工作考核方式；其次，保证绩效考核结果与个人收入挂钩，薪酬必须以绩效为导向，体现多劳多得、优质优酬，而不仅仅是以岗位、职称等指标进行薪酬分配。另外，适当考虑制定收入向初级和中级职称人员倾斜的政策。因其处于职业生涯的开始阶段或发展阶段，工作压力较大，且这部分成员在家庭医生团队中占较大比例。因此，其对个人收入的感知情况将对工作积极性、整个团队的工作绩效产生较大影响。

4.3 推动信息化建设，利用信息资源共享等方式，适当减轻成员的工作负担，加强团队工作协调有序性，增强签约服务的全面性和连续性 通过完善医疗信息系统来实现信息资源的共享，不仅有利于家庭医生全面获取签约居民的健康信息，提高工作效率，加强团队合作，增强服务的全面性和连续性。而且在一定程度上也减少了签约团队成员不必要的工作投入，特别是对于公共卫生岗位的成员来说，信息互联互通将会大大减少其繁杂重复的工作，有助于将时间和精力投入在更高效的工作上，以更好地体现公共卫生人员的责任和价值。

4.4 局限性 本文分析是基于家庭医生团队成员对签约服务的感知，是主观感受，如能结合定性研究，分析可能将更加全面深刻。但是，本次调查结果对提高家庭医生团队成员的满意度，进一步完善签约服务有一定的参考价值。

作者贡献:王艺园、王伟、严非负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释；王艺园、孙艳春、徐芳、邓子如负责数据收集与整理；王艺园负责统计学处理、论文撰写；王伟、严非负责论文的修订、文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；邓子如负责英文的修订。

本文无利益冲突。