基于ICF的慢性阻塞性肺疾病综合评估指标体系的构建研究

王岚，郑金萍，沈悦好，禹玺

《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF） 作为国际健康分类标准，构建了有关功能、残疾和健康分类的理论基础，并已经广泛应用于社会政策开发与实施、管理、信息系统标准及残疾评估和统计等相关领域［1］。ICF建立在生物-心理-社会医学模式的基础上，旨在将针对健康的一些不同观点整合为一个统一和一致的标准，逐渐成为全科医学研究的热点［2］。ICF包括功能和残疾及背景性因素两部分，其中功能和残疾部分包括身体结构和身心功能、活动与参与两个成分，背景性因素包括环境因素和个人因素两个成分［3］。国际上已有很多专家学者构建出基于ICF的针对各种慢性病的多学科评估体系，例如关节炎［4］、脑瘫［5］、脑卒中［6］等。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）在我国40岁以上人群中患病率已经高达13.7%［7］，高于世界平均水平［8］。COPD的健康管理是一项综合性的干预方案，基于患者全面的评估后给予个体化治疗方案，目的是改善患者的生理和心理状态，提高增进健康行为的长期依从性［9］。将ICF基本框架应用在COPD中在发达国家刚刚起步，STUCKI等［10］将ICF应用在阻塞性肺疾病中，并研制出了第一版阻塞性肺疾病综合性和简明性ICF核心分类量表，很多国外学者分别从临床专家和患者的角度对该量表的适用性进一步开展了验证［11-13］。但由于文化和环境的差异，ICF应用于不同国家的COPD患者会出现不同的问题。我国学者HUANG等［14］仅将阻塞性肺疾病简明性ICF核心分类量表应用在我国COPD患者中，发现指标评定存在缺项，不能完全涵盖COPD患者的功能缺陷，如疼痛、消化和代谢系统功能、医护专家的支持等，且综合版综合性ICF核心分类量表由于条目较多，在我国COPD人群中的适用性目前尚缺乏相关研究。然而综合性ICF核心分类量表能全面详尽地描述患者的功能状态，提供完整的跨学科功能评估，符合COPD综合评估的特点，可以更科学地为患者制定全方位的干预策略，为全科医生对COPD患者实施健康管理提供参考。本研究将以ICF为基本框架，以国际阻塞性肺疾病ICF核心要素（综合版）为参考内容，通过德尔菲法构建一套完整的COPD患者生理、心理、功能与社会参与状态的综合评估指标体系，从而将ICF作为COPD患者制定从轻度到极重度、从稳定期到急性加重期、从医院到居家的全程全方位干预策略的分类框架。

1 对象与方法

1.1 成立课题小组 本课题研究小组由4名成员组成，1名从事COPD健康管理研究的副教授，1名长期从事呼吸系统疾病护理与康复的护师，1名长期从事呼吸系统疾病诊疗的副主任医师和1名护理学专业高年级本科生。4名小组成员主要负责文献的整理、专家函询问卷的编制、函询专家名单的确定、函询问卷的发放与回收、数据资料的整理和分析等工作。

1.2 编制专家函询问卷 参考WHO颁布的ICF国际中文版本中阻塞性肺疾病综合版ICF组合评定全部内容，包括一级指标（评估类目）4项、二级指标（评估类目）67项和三级指标（评估类目）4项，由此编制专家函询问卷。函询问卷共包括3部分：（1）致专家信，说明研究的背景、目的、意义及问卷的填写。（2）专家基本情况调查表，包括专家的一般资料，专家对各指标内容的熟悉程度及判断依据。熟悉程度分为非常熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉5个等级，依次赋值为1.0、0.8、0.5、0.2、0。判断依据包括理论分析、实践经验、参考国内外文献、主观感受4个维度，各维度专家判断的影响程度分为大、中、小3个等级，分别赋值为理论分析（0.3、0.2、0.1）、实践经验（0.5、0.4、0.3）、参考国内外文献（0.1、0.1、0.1）、主观感受（0.1、0.1、0.1）4个维度［15］。（3）ICF-COPD综合评估指标体系，以国际阻塞性肺疾病ICF核心要素（综合版）为参考内容［16］，包括4项一级指标、67项二级指标和4项三级指标。请专家按照Likert 5级评分法对各级指标重要程度逐条评分，“不重要”“不太重要”“一般重要”“比较重要”“非常重要”依次计1～5分，并分别设置“删减”“增设”“修改意见”及“其他意见”栏目。

1.3 确定函询专家 遵循专家权威性和代表性原则，同时考虑到ICF的应用涉及多学科领域，选择北京市、天津市、广州市的9所三级医院与医学院校从事COPD临床诊疗、临床护理、护理管理、护理教育、肺康复与心理治疗工作的21名专家作为本次Delphi专家函询成员。专家遴选标准：（1）本科及以上学历；（2）从事临床COPD诊疗或护理、临床康复治疗、慢性病管理和临床心理学研究工作10年以上；（3）技术职称为高级。所有专家均知情同意并自愿参与本研究。

1.4 实施专家函询 小组成员通过电子邮件方式发放专家函询问卷，并详细告知研究目的、意义和填写要求。研究小组将所有专家意见进行汇总整理，通过文献回顾、小组讨论和专家咨询的方式完成对上一轮函询问卷条目的增加、删除及修改，再进行下一轮专家函询，当专家的意见基本趋于一致时，结束函询。研究过程中指标筛选标准：同时满足重要性赋值均数＞3.5分、变异系数（CV）＜0.25的指标，满分率＞20%（作为均数的补充指标）［17］。如果有一项指标未能满足，结合专家意见和研究小组成员的集体评议结果确定。

1.5 统计学方法 采用单人双录入方式将数据录入EpiData 3.1，采用SPSS 22.0进行统计分析。计量资料以（±s）描述，计数资料以频数、百分比描述；专家积极系数用函询问卷的有效回收率表示；专家权威性用权威系数（Cr）描述，Cr=（Ca+Cs）/2（Ca为判断系数，Cs为熟悉程度）；专家意见一致性和协调性用CV和肯德尔协调系数描述，P＜0.05说明专家意见协调性好。应用重要性均数法获得各指标的权重［18］。

2 结果

2.1 专家基本资料 2019年4—8月，两轮函询专家21名，共有20名专家完成2轮专家函询，专家年龄30～49岁10名，≥50岁10名；博士7名，硕士6名，本科7名；工作年限＞20年者14名；高级/副高级职称20名。专家研究方向包括临床诊疗10人，呼吸康复3人，临床护理2人，护理管理1人，心理学2人，护理教育2人。

2.2 专家积极性和权威性 第1轮专家函询发放问卷21份，有效回收问卷21份，有效应答率为100.0%。第2轮共发放问卷21份，回收20份，1位函询专家因自己主观原因退出研究，有效回收率为95.2%。两轮专家的积极系数均大于70%［19］。两轮专家函询Ca分别为0.943和0.950，Cs分别为0.729和0.740，Cr分别为0.836和0.845，可认为参与本研究的专家具有较高的权威性［20］。

2.3 专家意见的协调程度 两轮专家函询结果中各级指标经Kendall's W检验均具有统计学意义（P＜0.01，见表1）。

表1 专家意见协调程度Table 1 The Kendall's coefficient of concordance for the two-round of Delphi survey

2.4 专家函询结果 第1轮专家函询问卷包含“身心功能”“身体结构”“活动与参与”“环境因素”4项一级指标（评估类目）及其分别对应的67项二级指标（评估类目）和4项三级指标（评估类目）。结合函询统计结果和专家文字建议，课题研究小组经过讨论后共删除/合并二、三级指标12个类目，原有二级评估类目“d455到处移动”“d465利用设备到处移动”“d845得到、保持和终止一份工作”“e150公共建筑物用的设计、建设及建筑用品和技术”“e155私人建筑物用的设计、建设及建筑用品和技术”“e420朋友的态度”“e540交通运输的服务、体制和政策”“e590劳动和就业的服务、 体制和政策”8个指标删除。第2轮专家函询后，专家对各条目的意见协调程度较高，一级指标为0.209，二级指标为0.271，说明专家意见趋于一致，故函询结束。结合第2轮专家意见，结合数据统计结果，经文献回顾和研究小组讨论后，将二级指标“b310发生功能”“d330 说”“d475 驾驶”“e555社团和组织的服务、体制和政策”“e585 教育和培训的服务、体制和政策”“e460社会的态度”6项指标删除。“b280 G痛觉”的解释修改为“全身性或局部性疼痛，如皮肤疼痛如刺痛、灼痛、钝痛”；“b430血液系统功能”的解释增加“高凝状态所致损伤”；“b435免疫系统功能”的解释增加“免疫损伤”；“b450辅助呼吸功能”的解释增加“缩唇呼吸、腹式呼吸”，最终形成含有4项一级指标、53项二级指标的ICF-COPD综合评估指标体系。ICF-COPD综合评估指标体系的指标、赋值及权重见表2。

3 讨论

3.1 ICF-COPD综合评估指标体系具有科学性和可靠性 本研究以WHO颁布的中文版阻塞性肺疾病ICF综合版的全部评定内容为基本框架［10］，选取来自3个城市的20名专家进行专家函询，函询专家来自临床医院和医学院校的涵盖从事COPD临床诊疗、临床护理、护理管理、护理教育、康复与心理等多个专业，最终构建了适合我国的ICF-COPD综合评估指标体系，指标构建更加科学合理，体现了多学科的角度，专家的选择更具有代表性［21］。在参与函询的专家中，硕士及以上13名，副高级及以上职称者20名，在本领域的工作年限＞20年者14名，说明函询专家对本课题的理解较为深入，符合德尔菲函询法对专家的筛选条件［19］。两轮问卷的有效回收率分别为100.0%与95.2%，专家权威系数分别为0.836和0.845，均大于70%，说明专家的积极性及权威性较高［21］。此外，两轮函询结束后，一级指标的肯德尔协调系数为0.209，二级指标的肯德尔协调系数为0.271，函询结果的协调性较好［21］。

3.2 ICF-COPD综合评估指标体系内容全面，实用性强WHO所颁布的ICF是从多维层面关注人体的健康和发展变化中的功能，是一个点与线所构成的社会网络，通过网络之间的相互联系，促进人群整体健康［22］。国际上，综合版阻塞性肺疾病ICF已经用于描述COPD患者的整体功能损伤，而并不仅仅是疾病的病理生理因素［23-24］。本研究所应用的ICF提供了统一、标准的语言和框架，来描述COPD患者的功能状况、判断其康复疗效，由于该评估指标涉及内容比较全面，可以将其应用在临床各类技术人员及政策制定者等相关研究人员之间建立一个标准的沟通平台，既能够与国际接轨，又可以通过专家函询意见结合中国文化和健康理念，使该评价工具更适合中国国情与文化。

本研究采用专家评价法计算权重值，即通过将各项指标重要性赋值的均数进行归一化处理后得到各指标的权重［21］。本研究一级指标4个维度的权重值分别为身心功能（0.265）、身体结构（0.257）、活动与参与（0.240）、环境因素（0.238），权重值差别不大，说明对于COPD患者4个维度的重要程度相当。身心功能主要包括心理功能，神经肌肉收缩和运动相关功能，消化、代谢和内分泌系统的功能，语言和言语功能以及感官功能和疼痛［10］。本研究在原有包括19项身心功能评估类目的基础上，经过专家函询，为避免项目内容的重复，将原有2项三级类目（b1522情绪范围、b2801身体单一部位疼痛）与其二级类目（b152情绪功能、b280痛觉）合并，从而使二级指标的评定条目分类更加明确。身体结构主要包括呼吸和心血管系统结构，以及与运动功能相关的躯干、头颈和肩部结构［10］。虽然有文献指出头颈和肩部结构缺少相关文献支持［10］，但经过本研究函询结果显示，身体结构中的5项二级类目均可以纳入COPD患者的身体结构评定中。活动与参与是个体能够在一些特殊环境下（如在斜坡上行走、举起或者放下东西等）能够独立完成一些特殊任务及参与社会生活的能力［25］，原始评估指标主要包括活动度（d410改变身体的基本姿势、d430举起和搬运物体、d450步行、d455到处移动、d460在不同地点到处移动、d465利用设备到处移动、d470利用交通工具、d475驾驶、d4750驾驶人力交通工具）、家庭生活（d620获得商品和服务、d640做家务、d650照管居室物品、d660帮助别人）、自我照护（d510盥洗自身、d540穿着、d570照顾个人的健康）、一般任务（d230进行日常事务）和需求（d240控制应激和其他心理需求）、主要生活范围（d845得到保持和终止一份工作、d850有报酬的就业）、社区和社会公民生活（d910社区生活、d920娱乐与休闲）、沟通（d330说）和人际关系（d770亲密关系）［10］。经过专家函询，将 “d4750驾驶人力交通工具”与 “d475驾驶”合并，“d460在不同地点到处移动”与“d455到处移动”的指标内涵有重叠之处，“d465利用设备到处移动”及“d845得到保持和终止一份工作”在我国不适用，故此3项指标删除。“b310发声功能”“d330说”与“d475驾驶”由于专家评价重要性均值较小，CV较大，故将此3项指标删除。可能主要考虑到COPD患者对语言的影响不大，而且患病者大部分为老年人，一般自己驾车的可能性较小。环境因素主要包括可以使用的产品和技术，自然环境和人为环境，社会和家属的支持与态度及相关政策的支持。“e150公共建筑物用的设计、建设及建筑用品和技术”“e155私人建筑物用的设计、建设及建筑用品和技术”“e540交通运输的服务、体制和政策”“e590劳动和就业的服务、体制和政策”亦是因为我国尚缺乏相应的用品与技术，“e460社会的态度”“e555社团和组织的服务、体制和政策”“e585教育和培训的服务、体制和政策”，由于专家评价重要性均值较小，CV较大，故将此3项指标删除。分析原因可能因为目前国内缺乏从社会角度针对COPD患者教育的社团或者健康教育机构，COPD并不会引起社会歧视的问题，专家认为指标设定的意义不大，故而该7项指标删除。最终构建了一套一级指标4项、二级指标53项的ICF-COPD综合评估指标体系，以利于后续开展基于综合评估的COPD患者个体化、详尽化、动态化的治疗与护理措施。

表2 慢性阻塞性肺疾病ICF指标体系（评估类目）函询结果（第2轮）Table 2 The comprehensive ICF-COPD core set assessment system after being improved according to the second round of Delphi survey

3.3 本研究的局限性 本研究是从专家视角对ICF-COPD的内容效度进行评价，虽然专家的选择已经涵盖了北京、天津、广州三个地区，研究领域涵盖从事COPD临床诊疗、临床护理、护理管理、护理教育、康复与心理等，但除临床诊疗专家较多外，其他领域专家相对较少，部分临床专家缺少对于呼吸康复知识的深入了解，导致ICF-COPD在多学科领域中的应用需要进一步开展临床验证。

总之，本研究从多学科角度构建的ICF-COPD综合评估指标体系，涵盖身心功能、身体结构、活动与参与及环境因素4个维度，从而保证在为患者制定干预方案前评估内容的全面性。后续将进一步验证该指标体系在临床的初步应用效果，以为后续开展大规模的临床实践提供参考价值。

作者贡献:王岚、郑金萍参与文章的撰写；郑金萍、沈悦好、禹玺参与数据的收集和分析；王岚对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。