社区卫生服务中心全科实训中心建设标准

李娅玲，王海棠，单梅青，杜兆辉*

全科实训中心是培养和考核全科医生能力的重要平台［1］。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）提出，到2020年，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度［2］，提高全科医生基本医疗和公共卫生服务能力及发挥全科医生居民健康“守门人”的作用成了重中之重，实训中心基于其作用在此背景下开始快速发展。据了解，国内某家医疗技术公司在6年内已完成了八十余家全科实训中心的建设项目。但目前国内的实训中心或者临床技能中心的建设和相关研究仍以医学高校和三级综合性医院为主［3-5］。汪梅朵等［5］针对三级综合性医院建立了临床技能培训中心建设指标，包含硬件建设、人员配置和日常运行管理3个维度、20个二级指标，但是该指标主要用于临床技能培训中心的现状调查，对实际如何建设和配置，未有明确描述。社区卫生服务中心的实训中心目前也无标准的建设参考依据。因此，本研究旨在构建适用于社区卫生服务中心的全科实训中心建设标准。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样的方法，邀请26例专家参与德尔菲法问卷咨询。纳入标准：（1）有实训中心的管理经验或者参与过实训中心建设工作；（2）工作单位为社区卫生服务中心或上级管理机构，或者卫生协会人员；（3）专业领域工作年限5年及以上。于2019-05-28至2019-06-04，进行第一轮Delphi专家咨询，其中1人填的数据存在逻辑错误，将其数据删除。于2019年7月1—10日，第一轮填写问卷有效的25人参与第二轮Delphi专家咨询。

1.2 研究方法

1.2.1 咨询工具 由1例主任医师、1例主治医师负责查阅国内外关于实训中心或者临床技能培训中心建设的文献，并结合浦东新区潍坊社区卫生服务中心现有全科实训中心建设和浦东新区全科医生考试的5年运营经验，通过“实训中心建设小组”讨论初步拟定实训中心建设标准专家咨询问卷。问卷内容包括：（1）专家基本情况。包括姓名、出生日期、性别、职称、学历、专业领域、从事本专业的年限和目前主要担任的工作。（2）社区实训中心建设标准指标。初步拟定一级指标3个，分别为硬件配备、软件配备、人员配备；二级指标14个，硬件配备下设建筑面积、办公用品、室内基建、模拟设备、电子设备5个二级指标，软件配备下设教学管理、考试管理、练习系统、理论题库、操作题库（临床技能）、案例题库（标准化）6个二级指标，人员配备下设评审专家、标准化病人、工作人员3个二级指标。对建筑面积和理论、技能操作题库的指标再进一步细化并问卷咨询，分别包含了实训中心不同功能区容纳人数与建筑面积的设置大小，全科医生考试科目及分值设置，每场考试专家配置人数。（3）专家权威程度自我评价，包括判断依据和熟悉程度。其中，熟悉程度是指专家对社区全科实训中心建设标准一级指标的熟悉度，分为较不熟悉、一般、较熟悉、熟悉和很熟悉5个程度；判断依据是指专家对各个指标做出评价的主要依据，分为理论分析、实践经验、对国内外同行的了解和直觉4个方面。（4）社区全科实训中心建设标准指标必要性和可得性的评分。请专家结合自身实际经验，对问卷中社区全科实训中心建设标准的一、二、三级指标的必要性与可得性分别进行评价。其中，必要性分为10个等级，从“不必要”到“必要”，分别赋予1～10分；可得性分为10个等级，从“难以获得”到“容易获得”，分别赋予1～10分。开放性问题为“其他意见和建议”，专家可在问卷最后进行补充。

1.2.2 数据采集办法 专家咨询采用两轮Delphi法形式进行，主要通过网上在线填写的方式进行咨询问卷的发放与回收。借助问卷星编制电子版咨询问卷，并通过链接网址/微信二维码发送问卷。问卷填写前提示咨询对象间互不交流，独立填写。

1.2.3 数据评价指标 指标均值：每个评价指标具体评分结果的平均值。满分率：每个评价指标具体评分结果中“10分”所占的比例。变异系数：每个评价指标具体评分结果的标准差与均值的比值，取值越小，说明专家的意见协调性越好。Kendall's W系数：用于评价专家咨询意见的协调程度，取值范围0～1，取值越高，表示意见协调性越好。界值：计算所有评估指标的指标均值、满分率和变异系数，在此基础上，进一步计算指标均值、满分率和变异系数的算数平均数和标准差。算法如下：界值算数均数=算数均数算数均数-标准差算数均数；界值满分率=算数均数满分率-标准差满分率；界值变异系数=算数均数变异系数+标准差变异系数［6］。

1.3 统计学方法 指标筛选方法：采用界值法，即根据各位专家对实训中心建设标准各类指标必要性和可得性的打分情况，计算每项指标的满分率、指标均值和变异系数，根据其界值进行指标筛选。当且仅当指标均值和满分率低于相应的界值，变异系数高于界值，才建议删除该项评价指标。最后，召开小组会议，对咨询中专家提出的应删除的指标进行讨论，决定是否从评估体系中剔除。数据采用Excel 2016和SPSS 24.0进行统计学处理。主要采用描述性统计进行数据结果呈现。

2 结果

2.1 专家积极系数 第一轮专家咨询发放问卷26份，回收问卷26份，有1份问卷结果存在逻辑性错误，视为废弃问卷，其余问卷填写完整有效，专家积极系数为96.2%。第二轮专家咨询发放问卷25份，回收问卷25份，所有问卷填写均完整，其中1份问卷指标必要性和可得性评分均计为10分，标记为异常问卷，剔除其此部分答案，保留剩余部分数据，专家积极系数为100.0%。

2.2 专家基本情况 填写问卷有效的25名专家年龄29～52岁，平均年龄（41.3±5.4）岁；专业领域工作年限5～30年，专业领域平均工作年限（14.42±6.90）年；均来自上海，其他基本情况见表1。

2.3 专家的权威程度 第一轮咨询中，对于硬件和软件配备，专家的平均权威程度是0.83；对于人员配备，专家的平均权威程度是0.85。第二轮咨询中，对于硬件配备，专家的平均权威程度是0.90；对于软件和人员配备，专家的平均权威程度是0.89（见表2）。

表1 25名咨询专家的基本情况〔n（%）〕Table 1 Basic information of 25 experts attending the Delphi consultation

表2 两轮咨询专家权威程度Table 2 Authoritative coefficients of the experts during the two rounds of Delphi consultations

2.4 专家意见的协调程度 第一轮咨询指标必要性Kendall'sW系数为0.133，第二轮咨询为0.498（P＜0.001）；第一轮咨询指标可得性Kendall's W系数为0.280，第二轮咨询为0.390（P＜0.001）。

2.5 第一轮专家咨询结果 指标的必要性方面，二级指标“办公用品”，三级指标“专家观察区（包含专家休息区）：沙发、茶几、观察椅”这两个指标的指标均值和满分率低于界值，变异系数高于界值，建议删除。指标的可得性方面，三级指标“案例题库：整理临床常见病、多发病案例编辑成标准化案例题库，不少于40种”“配置内容：参考案例题库或考试要求；配置比例：1个标准化实训中心，固定标准化病人2～3人，可根据考试要求适当增减”“配置内容：管理者、全科医生、护理、信息；配置比例：1个标准化实训中心，固定工作人员3～5人，包括医生、护理、信息科人员”这三个指标的均值和满分率均低于界值且变异系数高于界值，建议删除。经课题核心小组讨论，“办公用品”的三级指标部分内容有保留选项，故不予删除（见表3）。1名专家建议“考试成绩纳入全科医生执业档案，作为开办诊所执业、晋升等的依据”，经课题核心小组讨论该项内容不适合作为实训中心建设标准内容，故未纳入第二轮专家咨询。

2.6 第二轮专家咨询结果 指标的必要性方面，三级指标“机房设备：机柜、小楼梯”“中医类别的模型模拟设备”这两个指标的指标均值和满分率低于界值，变异系数高于界值，建议删除。在指标的可得性结果中，二级指标中的“建筑面积”“标准化病人”均值和满分率均低于界值且变异系数高于界值，建议删除。经课题核心小组讨论，二级指标“建筑面积”是实训中心建立要考虑的必要条件，故予以保留（见表4）。

2.7 社区卫生实训中心各个功能区容纳人数与建筑面积的设置情况 社区卫生实训中心保留了3个功能区域，即论理论考核区、技能考核区、标准化诊室，其对应的区域建筑面积选择比例最多的分别为30～40、80、15～20 m2。总面积选择比例最多的为200～250 m2。在设定的建筑面积下，每轮考试建议容纳人数选择比例最多的分别是理论考核区20人，技能操作考核区10人（见表5）。

2.8 题库分值设置和专家配置结果 全科医生考核的科目内容较多，两轮咨询中专家对科目的分值设置意见趋于一致，理论考核中内科分值最高，两轮均值分别为（38.00±10.51）、（39.12±10.15）分。技能操作考核中体格检查占比最多，两轮均值分别为（43.44±12.43）、（43.24±10.43）分。每场考核的评审专家人数建议为2～5人（见表6）。

3 讨论

3.1 指标体系的科学性和可行性 参与咨询的专家均为从事社区卫生服务中心工作的人员，包含全科医生、医院管理和教学科研人员等，专业领域平均工作年限（14.42±6.90）年，专家的权威系数为0.83～0.89，说明专家权威程度较高，结果较为可信。第一轮专家协调系数较低，可能由现有的实训中心本就无明确标准，而且各社区卫生服务中心实训中心的规模、设置不同，所以对问题的认识存在偏差，第二轮问卷调查过程中对部分题目增加了案例解释，所以第二轮咨询的协调系数高于第一次，差异有统计学意义，专家意见趋于一致，协调性较好。

表3 第一轮专家咨询结果Table 3 Results of the first round of Delphi consultation

表4 第二轮专家咨询结果Table 4 Results of the second round of Delphi consultation

表5 各功能区容纳人数与建筑面积的专家咨询结果〔n（%）〕Table 5 Expert consultation results on the capacity of each area and floor area

三级指标“案例题库：整理临床常见病、多发病案例编辑成标准化案例题库，不少于40种”由于可得性未达标，予以删除。考虑原因可能是由于要求的案例数较多，专家觉得无法完成指标，但实际临床中并不缺案例，缺的是编写案例的人员，目前全科医生培训和考试的案例大部分都是由三级甲等医院专家编写［7-8］。二级指标“标准化病人”由于可得性未达标，予以删除。在客观结构化临床考试（OSCE）阶段，其中很重要的是备有标准化病人［3］，例如病史问诊、医患沟通等需要互动的项目，信息化的仿真模拟人暂时无法替代，但标准化病人主要由三级甲等医院及医学院校进行培训、考核，而且需要付出一定的人力、脑力、时间和经济资源，标准化病人的来源又比较局限，难以支持大规模的培训［9-10］。社区全科医生临床能力考试，目前采用标准化病人考核的比较少，使用率不高，例如，浦东新区从2014年开始进行全科医生临床能力考试［11］，但也只有在2017年采用了标准化病人进行考核，参与考试的人员数量也较少，每个社区医院只选择了1名全科医生，共计47名。建议在进行社区医院全科师资或继续教育培训时，增加案例编写和标准化病人培训这两方面的课程，同时，可以选择基层优秀的全科医生作为标准化病人，以促进其可得性提高，然后再开展标准化病人考核的工作。

表6 科目分值设置与评审专家配置专家咨询结果Table 6 Expert consultation results on subject score setting and review expert configuration

人员配置的三级指标“配置内容：管理者、全科医生、护理、信息 配置比例：1个标准化实训中心，固定工作人员3～5人，包括医生、护理、信息科人员”也是由于可得性未达标准而删除，但二级指标“工作人员”保留，考虑原因可能是医务人员短缺［12-13］，此外，全科实训中心日常工作量不大，配备专职人员可能会造成人力资源浪费，建议现有人员进行兼职，例如科教科或者教学办负责日常的运营，信息科协助信息化系统的维护和使用，这样可兼顾日常工作和实训中心的工作。

实训中心功能分区分为理论考核区、技能考核区、标准化诊室，这是考虑单独的技能考核区可以更为集中地放置模型模拟人，实现空间利用最大化，但在实际过程中，也可将技能操作区全都建设成标准化诊室，在标准化诊室中完成单项技能操作考试，即只有理论考核区和标准化诊室两个区域，这两种不同方案的区域配置主要取决于实训中心的建筑面积，以及全科医生考核中需要完成的考站内容。

3.2 本研究的意义和局限 全科实训中心是社区全科医生培养过程中的新生事物，对夯实社区卫生机构逐步承担起全科医生规范化培养和评估全科医生临床能力将起到积极的推动作用。但限于各地社区卫生服务机构的条件差异，在实际建设和实施中，在该建设标准的配置上可以有所不同。为了制定的标准更为适合社区实训中心，聘请的专家多为工作于社区卫生医疗机构，缺乏三级医院和高校的专家；专家均来源于上海，地域有局限性，故指标的精确性和全面性受到一定影响，鉴于此，笔者团队将在实践的基础上收集相关意见，聘请专家指导实训中心的工作，不断完善该标准。

作者贡献:李娅玲负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、论文撰写；单梅青负责数据的收集、整理；王海棠负责统计学处理；杜兆辉负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。