家庭医生签约服务下农村老年慢性病患者用药服务满意度及影响因素研究

吴怡 ，韩相如 ，钱东福 *，林振平 ，何小菁 ，王屹亭 ，刘汝刚

在我国老龄化、慢性病危机日益严重且基层卫生服务利用率低的背景下，建立家庭医生签约服务制度具有重要的实践价值和战略意义，其通过在全科医生和家庭之间建立长期、稳定的服务关系，来畅通社区卫生服务中心医生和签约居民的就诊渠道［1］，从而引导居民合理利用基层卫生资源，形成科学就医格局［2］。老年慢性病患者由于健康状况不佳、行动不便等原因，用药服务需求高，以家庭医生作为载体，可更好地将用药服务延伸至各个家庭单位［3］，提高患者基层用药服务利用率和健康需求的满足感［4］。因此，作为家庭医生签约服务优先覆盖的重点人群之一，老年慢性病患者的用药服务情况具有重要的研究价值和意义，而现有文献研究该方面内容较少。因此本研究以江苏省农村为例，调查老年慢性病患者对家庭医生用药服务利用现状和满意程度，分析影响因素并提出针对性建议，以期为家庭医生签约服务的完善和提高老年慢性病患者基层用药服务的满意度和利用率提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究实地调查于2019年7月进行，首先采用典型抽样的方法在江苏省内抽取南通如东县、盐城大丰区和常州武进区3个县（区），抽样依据以家庭医生签约服务模式为首要特征〔考虑抽样县（区）家庭医生签约服务包内容、服务费支付方式等〕，其次考虑社会经济发展水平，再次考虑抽样地区与本研究的合作意愿。然后采用多阶段分层抽样方法，在3个样本县（区）各抽3个乡镇，每乡镇下抽3个村。第1阶段将每县（区）下全部乡镇按经济发展水平分为好、中、差3类（主要排序指标参考地方人均国内生产总值），每类随机抽取1个乡镇作为样本乡镇，第2阶段采用相同的方法在每样本乡镇下抽取3个村，第3阶段对照样本村家庭医生签约居民名单进行筛选。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）患有高血压或糖尿病；（3）已签约家庭医生，享受家庭医生签约服务。排除标准：（1）问卷内容填写不完整：基本信息模块、家庭医生签约服务利用模块和家庭医生签约服务评价模块有缺失值；（2）连续10题以上答案相同；（3）未按问卷要求填答。本研究共发放问卷1 816份，经数据清理后共收回有效问卷1 583份，有效回收率为87.17%。

1.2 研究方法 自行研制调查问卷，在阅读学习相关研究基础上，选择共性影响因素并结合江苏省家庭医生签约服务政策文件和实际情况形成问卷初稿，后在课题组专家及多位老师反复开展的讨论论证后，根据修改意见，修改、完善形成调查问卷的定稿。课题组共招募调查员24名，均为南京医科大学公共管理专业研究生和卫生事业管理专业本科生，遵循“语言相通、家乡靠近调查点”的原则分为3组，每组8名。在调查前由课题组老师对调查员进行统一培训。每队由两位老师指导和监督现场调查，以面对面的形式对纳入的老年慢性病签约患者进行调查，调查内容包括：（1）基本信息，包括性别、年龄、受教育程度、家庭总收入、合并慢性病数等；（2）用药服务利用情况，包括签约居民购药地点、用药方案来源、是否按医嘱服药、是否有自购药品行为、药费及自购药品费；（3）家庭医生签约服务质量评价，包括签约居民对家庭医生服务技术水平和费用的感知情况、家庭医生签约服务满意度和用药服务满意度。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1建立数据库，为保证数据录入真实有效，对数据进行双录入。采用Excel 2016和SPSS 23.0统计软件进行分析，对正态分布的定量资料以（±s）进行描述；非正态分布的定量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕描述，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。采用二分类Logistic回归分析探讨影响签约患者对家庭医生用药服务满意度的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况和用药服务满意度评价情况纳入研究的1 583例老年慢性病患者中，大丰区424例（26.79%），如东县600例（37.90%），武进区559例（35.31%）； 男706例（44.60%）， 女877例（55.40%）。年龄60～92岁，平均年龄（71.3±6.1）岁；文盲404例（25.52%），小学644例（40.68%），初中423例（26.72%），高中及以上112例（7.08%）。将本次调查签约患者的家庭总收入从低到高进行排序，取25%和75%两个位点将人群分成3组，其中低收入组（＜6 600元）392例（24.76%），中收入组（6 600～49 200元）795例（50.22%），高收入组（＞49 200元）396例（25.02%）。合并慢性病数：1种820例（51.80%），2种564例（35.63%），≥3种199例（12.57%）。共有1 402例（88.57%）对家庭医生提供的用药服务感到满意，不同家庭年总收入、合并慢性病数的老年慢性病患者用药服务满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 不同用药服务利用情况老年慢性病患者用药服务满意度情况比较 有1 167例（73.72%）在村卫生室/社区卫生服务站购买药品；184例（11.62%）在乡镇卫生院/社区卫生服务中心购买药品；1 449例（91.53%）签约患者的用药方案来自村卫生室/社区卫生服务站、乡镇卫生院/社区卫生服务中心的医务人员；1 546例（97.66%）按医嘱服药；621例（39.23%）有自购药品行为。不同购药地点、用药方案来源、自购药品行为的老年慢性病患者用药服务满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 不同购药地点老年慢性病患者药品费用比较 不同购药地点老年慢性病患者药费比较，差异有统计学意义（χ2=38.115，P＜0.01）；不同购药地点自购药品费比较，差异有统计学意义（χ2=24.972，P＜0.01，见表3）。

表1 不同基本情况老年慢性病患者家庭医生用药服务满意率比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of rural elderly chronic disease patients' satisfaction with medication services provided by the family doctor by demographic factors

2.4 不同家庭医生签约服务评价情况老年慢性病患者用药服务满意度比较 979例（61.84%）对家庭医生签约服务感到满意，其中有914例（93.96%）表示对家庭医生用药服务感到满意；539例（34.05%）对家庭医生签约服务感到一般，其中459例（85.16%）对家庭医生用药服务感到满意；65例（4.11%）对家庭医生签约服务表示不满意，其中有29例（44.62%）对家庭医生用药服务感到满意。对“家庭医生讲解易理解程度”“了解自身所服药物情况”“控制病情发展情况”和“药费易接受程度”评价不同的患者用药服务满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 4）。

2.5 老年慢性病患者用药服务满意度影响因素的二分类Logistic回归分析 将老年慢性病患者对家庭医生用药服务满意度设为因变量，将性别、年龄、受教育程度、家庭总收入、合并慢性病数、家庭医生讲解易理解程度、家庭医生了解您所服药物情况、家庭医生控制病情发展情况、家庭医生处药费易接受程度作为自变量纳入回归方程，多分类变量以哑变量形式纳入方程并以第一个类别作为参照，赋值情况见表5。经模型系数检验，显示模型拟合度较好（P＜0.05）。老年慢性病患者用药服务满意度影响因素包括家庭医生讲解易理解程度、家庭医生控制病情发展情况和家庭医生处药费易接受程度（P＜0.05，见表6）。

3 讨论

随着全国各地区家庭医生签约服务制度大力推进，家庭医生制度已取得初步成效，居民对家庭医生的认可度和依从性逐渐提高［5］。药物治疗是老年慢性病患者控制和治疗疾病的主要方式，患者在基层享受到的用药服务数量和质量将会对其健康水平和生命质量产生直接影响。因此如何通过家庭医生签约服务保证基层用药顺畅，提高药物合理使用率，降低患者疾病经济负担，从药品保障阶段转向全方位药学服务阶段［6］，并提高患者对基层医疗卫生服务满意度和利用率成为关键。本研究局限为调查对象未涉及所有慢性病患者，还有待下一步深入研究，但本研究从农村地区高血压、糖尿病老年签约患者角度入手，调查其对家庭医生用药服务的利用现状并探究影响服务满意度的因素，具有一定的代表性和现实意义。调查发现，不同家庭总收入、合并慢性病数、不同购药地点、不同用药方案来源、有无自购药品行为和不同家庭医生签约服务评价的签约患者对家庭医生用药服务满意度存在差异。经分析，医生讲解易理解程度、家庭医生控制病情发展情况和家庭医生处药费易接受程度均能影响签约患者家庭医生用药服务满意度，而性别、年龄等患者个体因素的影响并不明显。已有研究指出，医生的讲解是患者了解相关信息的主要渠道［7］，患者更愿意听取医生建议并采纳其提供的用药方案［8］，因此本研究推断，高水平的服务质量和实惠的价格是吸引签约患者利用服务的关键因素，提高签约对象满意率并促进其合理使用基层卫生资源还应从服务供方入手，对此提出以下建议。

表2 不同用药服务利用情况老年慢性病患者用药服务满意率比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of rural elderly chronic disease patients' satisfaction with medication services provided by the family doctor by use of medication services

表3 不同购药地点老年慢性病签约患者药品费用比较〔M（QR），元〕Table 3 Comparison of drug costs of elderly patients with chronic diseases in different places of purchase

表4 不同家庭医生签约服务质量评价情况老年慢性病患者用药服务满意率比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of service quality evaluation of contracted services by different family doctors in elderly patients with chronic diseases

表5 二分类Logistic回归模型编码及赋值情况Table 5 Coding and assignment of variables incorporated in the binary logistic regression model

表6 老年慢性病签约患者用药服务满意度影响因素的Logistic回归分析Table 6 Logistic regression analysis of influencing factors of rural elderly chronic disease patients' satisfaction with medication services provided by the contracted family doctor

3.1 加强政策宣传，引导患者利用家庭医生服务 根据本次调查结果，超过70%的签约居民会选择在村卫生室/社区卫生服务站购买药品并采纳这两处机构医务人员制定的用药方案，服药依从性高。该结果提示，调查地区家庭医生提供的用药服务具有较高的可获得性，且在该处购药的患者对家庭医生用药服务满意度更高。在调查过程中了解到由于调查地区的签约患者都有固定的家庭医生，一般都是同村相识的人，因此对家庭医生具有较高的信任感。故家庭医生签约服务制度深入推行仍需以签约居民和家庭医生建立信任为基础［9］，签约患者信任和肯定自己的家庭医生，有利于提高服药依从性，从而更好地控制慢性病的发展，并能形成合理利用基层卫生服务的良性循环。因此应在现有基础上继续保持家庭医生与签约居民间的良性沟通和信任关系，并加强宣传，详细介绍家庭医生签约服务包具体项目，着重宣传各项签约服务优惠政策，如药费、体检费减免等信息，引导居民正确认识家庭医生签约服务的价值，提高签约居民到家庭医生处就诊的意愿。

3.2 完善医保政策，降低药品价格 有 25.5% 的患者认为家庭医生处药费不易接受或一般。分析发现，认为家庭医生处药费容易接受的签约患者更易对家庭医生用药服务感到满意。老年慢性病患者有病程长、合并慢性病多且预后差的特点，长期服用药物会给患者尤其是收入偏低的农村老年患者造成较大经济负担，该部分人群都希望能够获得价格低廉的药品服务。因此为提高签约患者满意度和基层用药服务利用率，有关部门应尽快完善医疗服务市场价格机制［10］，明确政府在基本医疗服务购买中的角色定位，坚持施行药品零差率政策，并加强财政补贴力度，提高城乡居民医疗保险补助水平，尤其注重对于农村地区收入水平低的老年慢性病患者基本药物的补助，结合医保对慢性病医疗费用报销结算政策，降低农村老年慢性病患者的疾病经济负担。

3.3 建立长期用药保障计划，提高签约患者用药服务满意度 数据结果显示调查地区家庭医生提供的用药服务利用情况较好，符合家庭医生签约服务制度政策预期目标，这一结果与邱宝华等［11］研究结论相似。但仍有接近半数的签约患者有自购药品行为，且该部分人群中有13.69%对家庭医生用药服务感到不满意。该现象提示目前家庭医生基本药物配备尚不充足，药品种类有限，还不能完全满足签约患者的健康需求，这一结论与现有研究结果相似［12-13］。因此，一方面有关部门应重视慢性病预防与控制管理工作对于提升居民健康水平及其对基本医疗服务满意度的重要性的认识，针对老年慢性病患者不同病情程度的实际需求，在药品服务保障方面向家庭医生予以政策倾斜，在符合药品管理规定的前提下，适当增加家庭医生可提供的药品数量和种类，加强与二、三级医院的衔接［14］，并完善和强化长处方服务，尽可能为老年慢性病签约患者获取药物提供便利。另一方面，该现象可能还提示家庭医生对签约居民用药指导和专业能力仍有待提高，导致居民对其用药服务满意度不高。并且由于多数老年慢性病患者同时患有多种慢性病，存在多重用药的情况，但其往往缺乏专业知识，因此其用药存在诸多风险和安全隐患［15］，这对家庭医生提供高质量的用药服务提出了更高要求。建议建立健全家庭医生培养机制，充分锻炼家庭医生的实操能力，提升其专业水平。在为签约患者提供用药服务时，应严格遵循适应证，针对患者实际情况制定合理的用药方案，并密切关注、监测用药过程和患者生理心理反应，根据个体健康状况和经济能力及时调整用药方案，从而为签约患者提供更好的用药指导和服务，提高老年慢性病患者对基层用药服务的满意度和利用率。

作者贡献:吴怡、韩相如、钱东福负责文章的构思与设计、统计学处理；钱东福、林振平、何小菁、王屹亭、刘汝刚负责研究的实施与可行性分析、数据收集；吴怡、韩相如负责数据收集与整理；吴怡、钱东福负责结果的分析与解释、论文的修订、文章的质量控制及审校；吴怡负责论文撰写、英文修订；钱东福对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。