扶正清瘿汤治疗脾肾阳虚型桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退的临床研究

耿 贇，彭 博，方邦江，2

(1. 上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；2. 湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉 430061)

桥本甲状腺炎即慢性淋巴细胞性甲状腺炎，该病的发生可能与家族遗传、激素水平、外界环境等多因素相关，且发病率逐年增高[1]。该病发病初期常无特殊不适，少数患者早期可出现轻度甲亢症状，就诊率普遍不高，后期约有一半以上患者发展至甲状腺功能减退(甲减)阶段，出现血压异常、精神淡漠、食欲不振、月经不调等全身多系统临床症状，使患者生活品质明显下降。传统中医药治疗桥本甲状腺炎合并甲减具有显著优势，在改善患者临床症状的同时，还可以调节机体免疫功能。甲状腺疾病归属中医“瘿病”范畴，其发生多因情志内伤、饮食失宜、素体阴虚，引起肝脾功能失调，致使气滞、血瘀、痰凝，壅结于颈前而发病。笔者导师方邦江教授师从全国首批名老中医陈如泉教授，所在研究团队在传承陈老治疗瘿病的学术经验[2]基础上，结合长期临床经验，临床对桥本甲状腺炎合并甲减、中医辨证属脾肾阳虚型的患者，在既往以益气活血、逐瘀化痰治疗的基础上，佐以益肾温阳填精之品，予自拟扶正清瘿汤治疗，临床疗效颇佳。本研究观察了扶正清瘿汤联合优甲乐治疗桥本甲状腺炎合并甲减、中医辨证属脾肾阳虚型患者甲状腺功能、甲状腺抗体滴度、甲状腺大小、中医症状积分的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 ①桥本甲状腺炎：参照《中国甲状腺疾病诊治指南》[3]进行诊断。a.甲状腺呈弥漫性肿大、质地较韧，或同时伴有甲状腺峡部锥体叶肿大/不对称，或伴结节，伴或不伴甲状腺功能改变；b.血清抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)或抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性；c.甲状腺B超显示甲状腺前后径、左右径增大，或伴峡部厚度增加，回声增粗欠均匀，可伴多发性低回声或无回声区结节；d.具有甲状腺穿刺活检病理学支持。具备以上4项即可明确诊断，同时具备a、b或a、d亦可确诊。②甲状腺功能减退：参照《成人甲状腺功能减退症诊治指南》[4]进行诊断。a.血清促甲状腺激素(TSH)增高伴或不伴血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)降低。b.临床表现：代谢症候群表现见乏力、嗜睡、体温低于正常、注意力不集中；黏液性水肿表现见颜面苍白、皮肤肿胀而非凹陷、毛发稀疏脱落；精神神经系统表现见理解能力、计算能力减退，精神抑郁；肌肉与关节表现见肌肉乏力、进行性萎缩；心血管系统表现见心率下降、心音减弱，亦可见心包积液；消化系统表现见厌食、腹胀、便秘，重者可见肠梗阻、贫血等；内分泌系统表现见代谢降低、性欲减退。以上2项以a为主，b为辅。

1.1.2中医诊断标准 瘿病(脾肾阳虚型)：参照《中医新药临床研究指导原则》[5]及《中医外科学》[6]。①主症：颈前及喉结旁弥漫肿大压迫不适、吞咽不适如鲠在喉或有异物感，乏力易劳累，平素畏寒，四肢不温，面色少华，颜面及四肢水肿，腰膝酸冷，夜尿多甚至影响行动；②次症：食少腹胀，大便干结，皮肤失润或伴表层皮屑脱落，记忆力减退，头发掉落较前增多；③舌象及脉象：舌质淡，舌体胖大，舌苔白滑，脉沉迟。主症中包含3条同时次症包含2条，或主症中包含4条即可诊断。

1.2纳入、排除、剔除标准

1.2.1纳入标准 ①诊断为桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退，中医证属瘿病之脾肾阳虚型；②年龄18～80岁，男女不限；③自愿参与本试验研究；④无能够直接影响本试验观察结果的其他疾病，如肿瘤、肝炎、血液系统疾病、类风湿关节炎、红斑狼疮等；⑤自愿受试，能按试验研究要求，指定期限按时门诊随访，并签署同意书。

1.2.2排除标准 ①不符合诊断标准者；②处于妊娠或哺乳期女性；③伴发影响本试验结果的疾病者；④合并甲状腺肿瘤患者；⑤中枢性甲减、药物性甲减等其他原因导致的甲减者；⑥有精神/心理方面疾病患者；⑦对本试验中的药物过敏者。

1.2.3剔除标准 ①依从性较差，不能按照要求进行试验者；②临床研究相关资料录入不全者；③患者试验中途自动或不可抗拒因素退出视为脱落；④试验过程中出现严重肝肾功能损害、过敏等不良反应未能完成本试验者。

1.3一般资料 选择2017年7月—2019年3月在上海中医药大学附属龙华医院门诊就诊，符合桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退西医诊断，同时中医辨证属脾肾阳虚型者84例，通过随机数字表法分为治疗组和对照组，每组42例。治疗组男4例占9.5%，女38例占90.5%；年龄(40.4±10.7)岁。对照组男3例占7.1%，女39例占92.9%；年龄(40.5±10.6)岁。2组在性别构成、年龄构成方面比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究经上海中医药大学附属龙华医院伦理委员会审核通过(2018LCSY201号)。

1.4治疗方案 2组均给予左甲状腺素钠片[优甲乐，Merck KgaA(德国)公司，进口药品注册证号H20100523，规格：50 μg]50～200 μg晨起空腹口服，每日1次，用量根据患者甲状腺激素水平进行调整，限碘饮食。治疗组同时给予扶正清瘿汤治疗，组方：太子参15 g、白术12 g、熟地12 g、山茱萸9 g、菟丝子15 g、怀山药15 g、穿山龙12 g、肿节风15 g、鬼箭羽12 g、蜂房9 g、制附子6 g、僵蚕9 g，每次200 mL，每日2次，连续治疗12周。

1.5观察指标

1.5.1疗效性指标 甲状腺激素：血清FT3、FT4、TSH水平；抗甲状腺自身抗体：血清TgAb、TPOAb水平；甲状腺大小：超声测量甲状腺左叶左右径、右叶左右径、峡部厚度；临床症状：采用中医症状分级量化表进行评分。各项指标在治疗前及治疗后各检测1次。

1.5.2疾病疗效 参照《中医新药临床研究指导原则》[5]制定疗效评定标准。显效：治疗后临床症状基本消失，理化指标恢复正常，或改善≥30%；有效：治疗后临床症状缓解，理化指标改善10%～29%；无效：治疗后临床症状无变化，理化指标好转<10%或加重。

2 结 果

2.12组治疗前后FT3、FT4、TSH水平比较 治疗前2组患者FT3、FT4、TSH水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组FT3、FT4水平均较治疗前升高(P均<0.05)，TSH水平均较治疗前降低(P均<0.05)。治疗后2组FT3、FT4、TSH水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退患者治疗前后FT3、FT4、TSH水平比较

2.22组治疗前后抗甲状腺自身抗体水平比较治疗前2组患者TgAb、TPOAb水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组TgAb、TPOAb水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗组TgAb、TPOAb水平明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退患者治疗前后抗甲状腺自身抗体水平比较

2.32组治疗前后甲状腺大小比较 治疗前2组患者甲状腺左叶和右叶左右径、甲状腺峡部厚度比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗前后2组甲状腺大小组间、组内比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退患者治疗前后甲状腺大小比较

2.42组治疗前后中医症状积分比较 治疗前2组中医症状积分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组中医症状积分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.52组临床疗效比较 治疗组总有效率为81.0%，对照组总有效率为59.5%，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退患者治疗12周后临床疗效比较

3 讨 论

桥本甲状腺炎是自身免疫性疾病，实验室诊断主要依据TgAb和TPOAb。其中，TgAb是由甲状腺滤泡中的甲状腺球蛋白进入血液中形成，TPOAb则由甲状腺微粒体产生，两者均属于多克隆抗体，可对甲状腺组织进行破坏，它们的持续升高是确诊桥本甲状腺炎的重要证据之一[7]。相关研究表明，检测患者血清TPOAb、TgAb水平可用于判断病情发展和临床治疗效果[8]。

中医认为桥本甲状腺炎的发生，多由气血运行受阻，水湿、痰浊、瘀血积聚，结于颈前形成。如陈实功《外科正宗·瘿瘤论》载：“夫人生瘿瘤之症，乃五脏血、浊气、痰滞而成。”目前辨证施治，大多从疏肝理气[9-10]、健脾补肾[11]、活血化瘀等[12]入手，亦有针对病情的不同阶段，采取早、中、晚三期辨证论治者[13]。此外针灸治疗也有较多的进展，例如通过循经取穴[14]、选取特定穴位[15]或隔药饼灸[16-17]等手段达到治疗目的。导师方邦江教授经过多年临床实践总结，发现桥本甲状腺炎合并甲减患者在疾病后期多见颈前漫肿、神疲乏力、畏寒怕冷、腰膝酸软等脾肾阳虚症状，总结出本病发生多以脾肾阳虚为本，水湿、痰浊、瘀血为标的病机特点，治疗提倡以温补脾肾入手，标本兼治。

扶正清瘿汤针对桥本甲状腺炎患者疾病后期脾肾阳虚的病机，从脾肾立论，以太子参为君药，意在清补而非峻补，以补脾益肾，扶助正气，既弥补先天元气之不足，又滋养后天之本，同时避免虚不受补之嫌，臣以白术、怀山药健脾益气，熟地、山茱萸、菟丝子补益肾气，以阴阳互根为理念，阴阳双补，重在益肾，佐以穿山龙、肿节风、鬼箭羽、蜂房、僵蚕活血通络，祛痰散结消肿，配伍少量制附子温肾助阳，鼓舞肾气。全方构思巧妙，配伍精当，针对本虚标实的病机特点，标本兼顾，使脾运得以健，肾精得以巩固，阳气得以生化，从而使治病必求于本；辅以治标，使痰浊得以化，瘀血得以破，结肿得以消，全方共奏温补脾肾、祛痰散结之效。

本研究结果证实，与单纯使用西药治疗脾肾阳虚型桥本甲状腺炎合并甲减患者相比，扶正清瘿汤能有效降低抗甲状腺抗体滴度，同时可明显改善患者临床症状和甲状腺激素水平，其机制可能为中药配伍后多靶点发挥作用，从一定程度上减轻自身免疫炎症反应，从而达到延缓桥本甲状腺炎合并甲减进展的作用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。