胆囊癌肉瘤一例

向丽，华永飞，陆才德

（宁波大学医学院 外科，浙江 宁波 315000）

病例

患者男性，71 岁，因“间断性腹痛10 年余，腹胀不适10天”入院。10年前曾因外伤在当地医院行右前臂骨折手术。入院查体：皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。神志清楚，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右上腹稍膨隆，可触及较大张力包块，局部无压痛无反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及。实验室检查：CA199 42.7 IU/mL，CA125 79.8 IU/mL，铁蛋白329.4 μg/L。上胃肠道造影（2018年12月28日）：十二指肠曲部占位伴十二指肠球部不全梗阻，附见两肺多发病变。上腹部MRI平扫+增强+MRCP：右中腹巨大占位，肝脏及胆囊受侵，胆囊壁弥漫性增厚，可疑侵及十二指肠，考虑恶性肿瘤性病变，胃肠道间质瘤可能性大，胆囊多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管下段可疑小结石，右肾囊肿，后腹膜区多发小淋巴结（图1）。腹部B超（2018年12月29日）：腹腔内低回声包块，胆囊结石（图2）。结合病史及辅助检查，初步诊断为：（1）腹腔肿瘤侵犯结肠、十二指肠可能；（2）胆囊结石伴胆囊炎；（3）两肺多发结节：尘肺。

于2019 年1 月4 日在全麻下行“腹腔巨大肿瘤切除术（备胰十二指肠切除+结肠切除）”。术中探查见右上腹肿块，囊实性，大小约15 cm×15 cm，活动度可，与胆囊、胃窦、十二指肠球部粘连致密，胆囊质硬，活动差，考虑肿瘤来源胆囊，侵犯肝脏、胃及十二指肠，盆腹壁、肠系膜上未见明显转移结节。遂决定行“胆囊癌根治+肝部分切除+远端胃大部切除+肠粘连松解+胆总管切开取石+经膀胱镜输尿管支架置入术”。术后病理示：（1） （胆囊）结合免疫组化结果考虑为癌肉瘤，癌的成分为腺鳞癌，肉瘤的成分部分为骨肉瘤，部分为高级别梭性细胞肉瘤，肿块大小约16 cm×13 cm×9 cm，肿瘤组织浸润至胆囊外膜层，神经侵犯（-），未见明确脉管瘤栓，肿瘤累及肝被膜，肿瘤累及胃浆膜。胆囊切缘（-）。（2）送检肝门部淋巴结5 枚均未见肿瘤转移。（3） （大网膜）纤维脂肪组织伴坏死，大量慢性炎细胞浸润，未见肿瘤累及。免疫组化：CK（pan） （+）、Ki-67（+）30%、P40（+）鳞癌细胞、CK19（+）癌细胞、CAM5.2（-）癌细胞、Vimentin（+）肉瘤细胞、S-100（-）、CD163（+）部分细胞、EMA（+）癌细胞、Desmin（-） （图3）。

患者术后恢复可，无严重并发症，顺利出院。分别于术后70、103、124、138 d来本院行GEMOX方案化疗（奥沙利铂150 mg+吉西他滨1.4 g）。化疗期间患者恶心呕吐等不良反应较重，患者难以耐受静脉化疗，2019年5月22日静脉化疗结束后，复查上腹部CT，检查结果未见异常，查血指标，白细胞计数低于正常，肿瘤标志物正常，遂停用静脉化疗，予长期口服替吉奥胶囊。术后至今，约24个月分别在当地医院和本院复查肿瘤标志物CA199、CA125均在正常范围内，胸腹部CT均未见肿瘤复发转移征象。

图1 术前上腹部增强+MRCP

图2 术前腹部B超：腹腔见11 cm×10 cm×14 cm不规则低回声包块，内可见液性暗区。

图3 肿块常规病理检查（HE，×10）

讨论

胆囊恶性肿瘤的发病率居消化系统肿瘤的第五位[1]，早期缺乏典型临床表现，发现时多已处于晚期，仅有10%的患者能行手术切除[2]，术后生存质量差，5年生存率小于5%[3-4]。胆囊恶性肿瘤最常见的类型是腺癌，约占70%。胆囊癌肉瘤极为罕见，常发生于中老年患者，女性多于男性[5]。患者常有胆囊结石病史，早期临床表现无特异性，主要表现为上腹部疼痛不适及腹部肿块，疼痛性质类似胆囊结石，还可伴有食欲减退、恶心呕吐等，因病程较短常无梗阻性黄疸表现。晚期因肿瘤增大压迫浸润周围脏器可引起相应临床症状。肿瘤组织由上皮和间叶两种成分构成，其中上皮肿瘤包括腺癌、鳞癌或两者均有，间叶肿瘤类型多样，常见的有纤维肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤等[6]。两种肿瘤成分不等，共同组成癌肉瘤。胆囊癌肉瘤发病机制尚无定论，目前接受度较高的有以下两种假说：（1）“发散”假说，多能干细胞向癌和肉瘤两方面分化的结果；（2）“聚合”假说，两种以上多能干细胞分化形成肿瘤，各种细胞混杂生长[7]。此外，还有“全能干细胞胚胎残余假说”“碰撞学说”“化生学说”等假说[8]。胆囊癌肉瘤恶性程度高，进展迅速，易发生转移，肿瘤可直接侵犯肝脏、胆管、胰腺、胃等周围器官，也可以通过淋巴、血行远处转移。胆囊癌肉瘤在影像学上无特殊性，CT上与胆囊癌类似，实验室检查亦缺乏特异性生物标记物，诊断主要依靠术后病理检查，免疫组化是关键。放化疗对胆囊癌肉瘤疗效较差，手术切除是最主要的治疗方式[9]。

本例患者自10年前开始反复发作性上腹部疼痛不适，一直未行治疗，直至1周前患者腹痛加重才来院就诊。入院后行腹部B超、CT、MRI检查，均考虑腹腔内肿瘤可能，但未明确肿瘤来源。直至术中探查见该肿瘤来源于胆囊，术后病理报告显示为胆囊癌肉瘤，其中，癌成分来源于腺鳞癌，肉瘤成分主要来源于骨肉瘤，少部分为高级别梭性细胞肉瘤。本病在临床上十分罕见，不仅成分复杂，病程较长，且伴有胆囊结石病史。虽然该患者胆囊肿瘤体积较大，并侵犯周围组织，但术中完整切除肿块，术后复查影像学、血指标均未提示肿瘤复发。

胆囊癌肉瘤恶性程度高，预后差，有文献报告平均生存期为7.8个月[10]。临床分期与其他胆囊恶性肿瘤类似，当肿瘤局限于浆膜内，手术切除可取得满意疗效。本例患者虽手术时肿瘤已侵及肝脏、胃，淋巴结未见侵犯，但行根治性手术切除肿瘤及周围脏器，术后辅以全身静脉化疗。截止目前，已随访24个月余，未见肿瘤复查转移。该患者术后生存时间长的原因可能与手术切除较彻底有关。故笔者认为，对于胆囊癌肉瘤，我们应最大限度争取外科根治性切除肿瘤，并联合术后化疗，从而改善患者预后，延长术后生存时间。