加味复元活血汤治疗膝关节镜术后关节肿痛临床研究

张峰恺，曾朝辉，黄 杰,肖贤强,贾 琼

(湖南中医药高等专科学校附属第一医院，湖南 株洲 412000)

膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一种以关节软骨退化为病理基础的慢性关节疾患，临床症状主要为膝关节反复疼痛、关节变形和不同程度的功能障碍，这对患者的日常生活和活动造成极大影响。目前，膝关节镜作为治疗KOA的一种微创疗法，具有创伤小、恢复快、诊疗明确等优点，能缓解膝骨关节炎患者的疼痛、交锁、弹响等症状，改善患者的功能，具有比较好的疗效[1]。但术后易造成患膝肿胀、二次疼痛，严重影响患者生活质量，降低了患者对手术疗效的满意程度。既往临床多采取消肿、镇痛等药物，虽能缓解患者症状，但耐药性大，安全性降低[2]。结合临床经验，本文观察复元活血汤治疗膝关节镜术后患者疼痛、肿胀等改善情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年10月入住我院关节外科行膝关节镜术后患膝肿痛患者87例，其中男42例，女45例。随机分为治疗组(复元活血汤加减口服)和对照组(常规治疗)，其中治疗组43例，男20例，女23例；年龄58～86岁，平均(66.43±6.87)岁；病程1～8年，平均(4.33±1.67)年。对照组44例，男22例，女22例；年龄59～88岁，平均(66.12±7.76)岁；病程1～9年，平均(4.46±2.01)年；两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

诊断标准:符合中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》诊断标准[3]。①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；③实验室检查与骨关节炎相符；④年龄≥40周岁；⑤晨僵≤3 min；⑥关节活动时有骨擦音。符合①②，或者①③⑤⑥，或者①④⑤⑥者可诊断为膝关节骨性关节炎。病例纳入标准：①符合上述诊断标准者；②膝关节镜术后存在短期疼痛及肿胀者；③自愿接受中医药治疗；④心、肺、脑等内科情况尚稳定；⑤依从性良好，能完成疗程的治疗者。排除标准：①伴有其他严重内科疾病者；②孕妇或哺乳期妇女；③对本药物过敏者；④未按规定完成本次治疗及观察者。

1.2 治疗方法 所有患者均由同一组医生采用相同方式的膝关节镜清理术：患者麻醉实施成功后取仰卧位，患肢常规消毒、铺巾。常规采用髌前内、外侧入路，取患膝髌韧带两侧0.5 cm、胫骨平台上方约1 cm处做横行切口，长度约0.5 cm，直达关节腔，予加肾上腺素的生理盐水冲洗关节腔，置入关节镜，依次检査患膝髌上囊、髌股关节、内外侧沟与髁间窝。根据检查结果进行镜下操作，包括：刨削增生的滑膜、修整半月板损伤部位、射频消融损伤的软骨面、关节腔灌洗、分离游离体并予以清除、削除内侧皱襞及外周受累滑膜等。充分止血后撤除关节镜器械，排除多余积水，间断缝合术口，予庆大霉素16万U(国药准字H41023678，规格：2 ml∶4万U/支)、玻璃酸钠2.5 ml(国药准字H20067379，规格：2.5 ml/支)行关节腔注射，予无菌敷料包扎。

1.2.1 对照组：给予弹力绷带加压包扎，术后48 h后拆除；用抬高垫抬高患肢20～30°，并行冰袋外敷治疗，每次冰敷30 min，2次/d，持续3 d；予以常规抗炎、预防血栓形成等对症支持治疗。术后24 h嘱患者加强股四头肌等长收缩等恢复性练习(患者平卧位，患肢伸直抬高到30～45°，维持10 s后放下患肢，休息3～5 s后继续，30次/组，3组/d)；术后3 d下地活动。

1.2.2 治疗组:在对照组的基础上予以口服加味复元活血汤(酒制大黄30 g，柴胡15 g，当归、天花粉各10 g，桃仁、红花、三七、甘草各6 g。随症加减：肢体肿胀严重者加茯苓、猪苓各10 g；关节疼痛剧烈者加延胡索10 g；遇寒湿加重者：加独活、寄生各10 g)。水煎服， 1剂/d，分早晚两次温服。所有中药统一由我院煎药室煎制。持续治疗两周为1个疗程，共1个疗程。

1.3 观察指标 疼痛评价标准：采用视觉模拟量表(VAS)[4]：0至10共11个数字，评分越高表示疼痛越严重，0表示无痛，10表示最痛。测量膝关节肿胀程度[5]：用软尺在术后第1、3、7、14天同一时间段测量两组患者健侧及患侧肢体。分别测量髌骨上缘上1 cm和下缘下1 cm的周径并取平均值。用肿胀值(mm)=患侧值-健侧值公式计算出肿胀值。VAS评分的评定与肿胀程度的测量同步进行。膝关节JOA评分[6]：满分为100分，包括：行走能力、上下楼梯能力、膝关节屈曲能力、有无肿胀四个方面，得分越低，功能障碍越严重，分别于术前、术后第14天测量患者膝关节JOA评分。

2 结 果

2.1 两组术后VAS评分比较 见表1。两组患者术后1 d VAS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后3、7、14 d两组VAS评分同期比较，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组患者术后3、7、14 d分别与同组患者术后1 d比，差异有统计学意义(均P<0.05)。

2.2 两组术后肿胀值比较 见表2。两组患者术后第1天患膝肿胀值组间对比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后第3、7、14天两组患膝肿胀值同期比较，差异具有统计学意义(均P<0.05)，术后第3、7、14天和术后第1天比较，差异具有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组术后肿胀值比较(mm)

2.3 两组术前、术后JOA评分比较 见表3。两组患者术前JOA评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后第14天与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，术后第14天两组同期相比，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组术前、术后JOA评分比较(分)

3 讨 论

KOA临床症状主要为膝关节反复疼痛、关节变形和不同程度的功能障碍，其病理改变主要包括关节软骨退变、骨赘形成、滑膜增厚、半月板撕裂、膝关节内游离体等[7-8]。虽然膝关节镜创口小，但仍然不可避免对膝关节内和其周围组织造成某些损害，易引起毛细血管破裂、出血，并能增加血管壁的渗透力，使血管内液渗透至组织间隙中，最终易形成膝关节的肿胀[9]。另外，由于炎性物质的刺激，加上膝关节的肿胀进一步加重了膝关节的疼痛。近年来射频系统的使用减少了术中出血量[10]，加上关节腔内的灌洗使得炎性因子及软骨碎骨减少[11]，局部肿胀和疼痛并不像以前那么严重，但不容忽视的是膝关节镜术后肿痛在临床治疗上仍然存在[12]。

中医学认为，镜下操作损伤致血溢脉外，离经妄行，瘀血阻滞，脉络不通，水液运行障碍留滞于局部故关节肿胀，而局部肿胀进一步压迫脉道导致瘀水互结，加重膝关节肿痛，因此术后关节肿痛以活血化瘀、行气止痛为主[13]。故予以消肿、止痛等对症治疗，复元活血汤由李东垣所创，载于《医学发明》：“宜以柴胡为引，为君。以当归和血脉，又急者痛也；甘草缓其急，亦能生新血。甘生血，阳生阴长故也，为臣。穿山甲、瓜蒌根、桃仁、红花，破血润血，为之佐。大黄酒制，以荡涤败血，为之使。气味和合，气血各有所归，痛自去矣”。清代著名医家张秉成在《成方便读》中曾说“去者去，生者生，痛自舒而元自复”，故方名“复元”[14]。复元活血汤由于其在治疗伤科疾患时，其活血化瘀止痛功效显著，为历代医家所重视，素有“伤科第一方”之称。方中柴胡苦、平，入肝、胆、三焦经，可疏利肝胆，行气止痛；大剂量酒制大黄荡涤凝瘀败血，导瘀下行，推陈致新，两药合用，防止败血归肝，并使之排出体外；辅以当归、红花、桃仁活血祛瘀、消肿止痛，以增强方之活血消肿止痛之功；瓜蒌根又名天花粉，既能入血分消仆损瘀血而续绝伤，又能合当归清郁热而润血燥，使瘀血去而新血生，为佐药；甘草缓急止痛、补气生血、调和诸药[15]。纵观全方，组成合理、配伍严谨，共奏活血化瘀、行气止痛之效。研究表明，柴胡能明显抑制炎性因子释放及渗出、增强血管通透性、改善局部微循环[16]。本研究表明，加味复元活血汤对治疗膝关节镜术后肿痛疗效明确，术后第3天、第7天、第14天的VAS评分及患膝肿胀值均较治疗前均降低，且均较对照组低，表明复元活血汤能迅速缓解膝关节镜术后出现的肿胀和疼痛。术后膝关节JOA评分较术前明显上升，且优于对照组，说明复元活血汤对膝关节镜术后功能和活动的恢复有良好的促进作用。