中西医结合救治重症新型冠状病毒肺炎患者1例*

闫瑢玓 ，郭利平 ，郑心 ，尤家平

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.山东中医药大学第二附属医院，济南 250001；3.天津中医药研究院附属医院，天津 300120；4.青岛市海慈医疗集团，青岛 266033）

2019年12月，新型冠状病毒肺炎疫情在湖北省武汉市出现[1]。2020年2月12日，国际病毒分类委员会冠状病毒小组建议将新型冠状病毒正式命名为“SARS-CoV-2”。2020年2月22日，国家卫健委官网正式通告将“新型冠状病毒肺炎”英文名称修订为“COVID-19（Coronavirus Disease 2019）”[2]。

随着COVID-19在全球迅速蔓延，截至2020年5月4日20时，累计死亡病例248 771例，危重患者及死亡病例数持续攀升。面对波及全球的新发传染病COVID-19，及时准确地总结并分享中国特别是武汉前期的重症及危重症患者的救治经验对于降低病死率、提高治愈率至为重要。

文章回顾性分析了1例重症COVID-19患者的诊治过程，结合相关文献复习，探讨中西医结合治疗方案在甄别病情、截断病势、改善转归中的作用。

1 病例简介

1.1 流行病学史 患者男性，72岁，武汉人，否认COVID-19确诊患者接触史。吸烟史数十年（具体不详）。高血压病、心律失常、心房颤动、慢性心功能不全、脑梗死病史2年。发病前生活自理。

1.2 诊治经过 患者2020年1月24日出现畏寒、发热，体温37.6℃，伴腹痛纳差、头晕、乏力等，至同济医院光谷院区发热门诊就诊。血常规示：白细胞5.4×109/L，中性粒细胞百分比69.1%（门诊病历记录）；胸部计算机断层扫描（CT）：双肺多发感染。先后予以阿比多尔、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（简称甲强龙）、舒普深、更昔洛韦等药物治疗，体温不降，出现咳嗽、咳痰、憋喘。2月2日憋喘加重，活动耐力明显下降；2019-nCoV核酸检测阳性，胸部CT示：双下肺散在磨玻璃斑片影，病毒性肺炎可能，见图1；血常规示：白细胞5.95×109/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比12.4%。2月4日经急诊收入同济医院中法新城院区。入院后测生命体征示：体温36.5℃，呼吸 20次/min，脉搏73次/min，血压154/86 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），指尖血氧饱和度（SpO2）99%（鼻导管吸氧 10 L/min）。实验室检查示：白细胞8.13×109/L，中性粒细胞百分比88%，淋巴细胞绝对值0.57×109/L，淋巴细胞百分比6.2%；铁蛋白3 499.1 μg/L。动脉血气分析示：酸碱度7.49，动脉血氧分压47.7 mm Hg。入院诊断：肺部感染、病毒性肺炎（重型）、高血压病、心房纤颤、心功能4级、脑梗死。根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》（后均简称《新冠诊疗方案》）重型诊断标准（符合下列任何一条：呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/min；静息状态下，SpO2≤93%；动脉血氧分压/吸氧浓度≤300 mm Hg），本例患者动脉血氧分压/吸氧浓度为78 mm Hg[47.7/（21+4×10）%]，符合重型COVID-19诊断标准。

图1 胸部CT动态演变Fig.1 Dynamic manifestations of chest CT

按照《新冠诊疗方案》重型、危重型病例的治疗，给予抗病毒（洛匹那韦/利托那韦片、磷酸奥司他韦胶囊、金叶败毒颗粒等）、抗菌（头孢哌酮舒巴坦、比阿培南、哌拉西林舒巴坦等）、抗炎（甲强龙）等治疗以及呼吸支持治疗。初起患者症状改善，SpO2维持在95%以上。2月7日憋喘加重，心电监护示：快速房颤律，西地兰0.2 mg静推后心室率降至90次/min；SpO258%，无创呼吸机辅助通气后，SpO2升至85%～99%。2月14日胸闷、憋喘明显减轻，SpO2维持93%以上，改面罩吸氧。2月18日症状再次加重，皮肤轻度黄染，调整治疗后，病情无明显改善。

2月21日起中医、西医联合查房，患者精神萎靡、懒言懒动、面色晦暗，阵发咳嗽，咳痰无力，心电监护示：血压108/70 mm Hg、快速房颤律，SpO295%（面罩吸氧15 L/min）。舌干瘦无苔，切脉沉弱无力、参伍不调。

中医诊断：疫病（气阴两虚）。

治则：益气养阴、复脉固脱。

给予参麦注射液100 mL，静脉注射，每日1次。

2月26日，患者精神、气色略有改善，咳白黏痰，间有鲜血，乏力纳差，数日未排便，舌干瘦无苔，见图2。脉散弱、参伍不调，加用中草药辨证施治。

中医辨证：肺郁气陷。

治则：宣肺开郁、益气举陷。

方选生脉饮合升陷汤加减：人参6 g，麦冬12 g，五味子 15g，北柴胡 6g，升麻 6g，桔梗 12g，知母 9g，酒黄精 15 g，砂仁 6 g，炒杏仁 12 g，黄芪 18 g，免煎颗粒，开水冲服，每日1剂，嘱少量频服、温服。

3月1日，患者精神较前好转，语声较前有力，咳白痰，痰中偶见淡红血丝，左前胸痛，舌淡红，质偏干，苔极少，脉较前聚而有力，仍参伍不调。原方继续巩固。

3月3日凌晨心电监护示心室率最高达160次/min，憋气明显，临时给予西地兰、速尿。

图2 舌象变化Fig.2 Changes of tongue

中医辨证：气阴两虚、痰瘀互结。

原方基础上去升麻、酒黄精，加化痰理气之瓜蒌9 g，陈皮12 g，泻肺利水之葶苈子12 g，养阴润燥之玉竹9 g及止血化瘀之蒲黄6 g。3月7日后患者精神、食欲明显改善，气力增加，咳嗽、咳痰减轻，舌质较前变润，有薄苔。

3月9日复查胸部CT提示病灶不再进展，开始吸收，见图1。3月10日间断咳嗽、咳白黏痰，精神、食欲及气力均转佳。舌偏干，色淡红，苔薄，脉沉细、结代。中药辨证、治则不变，原方基础上加消食散瘀之焦山楂9 g，及益气滋阴之黄芪20 g，北沙参12 g，黄精15 g。

此后以百合固金汤加减辨证施治，配合西医药及对症治疗。患者食欲明显改善，咳嗽、咳痰、憋喘逐渐减轻，能坐起，逐渐改鼻导管吸氧，心电监护各项指标明显改善。3月14日再次复查胸部CT病灶继续吸收，继续中西医综合治疗及心肺康复锻炼。追访于4月6日出院后可下地活动。

2 讨论

本例患者为重症COVID-19，临床表现分为两个阶段：1月24日发病到3月6日，临床症状反复加重，实验室检查、相关辅助检查及胸部CT提示病情进展；3月7日之后，临床症状、实验室检查、相关辅助检查均逐渐改善，胸部CT提示病灶逐渐吸收。本例患者特点：老年男性（72岁），高血压病、心律失常（心房颤动）、慢性心功能不全、脑梗死病史2年，吸烟史数十年，以上均为导致COVID-19病情恶化及死亡的高危因素[3-4]。回顾性分析本例患者的发病、发展、治疗及转归，病情在第1阶段持续加重的主要原因为SARS-CoV-2感染所致的心肺等器官的损害，此外多种抗病毒、抗菌及抗炎药物等联合使用，疗程较长，缺乏药学监护，可能会导致药物相关的不良反应增加[5-6]，不利于病情改善。经过中西医综合救治后，阻断了病情进一步进展为危重症或死亡，最终康复出院，随访恢复良好。

近期发表的多项临床研究[7-9]提示，合并心脑血管疾病是导致COVID-19病情恶化乃至死亡的重要因素之一[9]。中国CDC流行病学分析显示，44 672例确诊病例中，合并心血管疾病患者占比4.2%；合并心血管疾病患者的粗病死率可高达10.5%[10]。此外，武汉1项纳入416例COVID-19患者的研究结果显示19.7%的患者出现了心脏损伤，是住院患者死亡的高危因素[11]。另1项武汉纳入138例2019-nCoV感染患者的研究显示，23例（16.7%）并发心律失常[12]。有研究认为SARS-CoV-2感染后结合Ⅱ型肺泡上皮细胞的ACE2受体，导致细胞因子风暴和肺组织的损伤，并与心肌细胞以及血管内皮的ACE2受体结合，导致心肌与血管损伤等，表现为心肌标志物和D-二聚体升高以及心律失常等，最终导致多脏器功能衰竭[13-14]。综合新冠诊疗方案中医治疗部分及相关中医文献，COVID-19属中医“疫病”范畴，病因为感受湿毒或疫戾之气，郁于肺络，湿性黏滞，易阻遏气机，致使肺络郁闭、宣肃失常，气滞血瘀；同时，湿毒极易化热、化燥，耗伤津液、气阴，并可入血致瘀，逆传心包[15]。故在疫病重症期与湿、毒、瘀、闭、虚的病机密切相关。肺络郁闭、宣肃失常则咳嗽、喘憋、气促，瘀血阻络、气阴两伤故倦怠乏力、胸痛胸闷、舌干瘦少苔或无苔、脉沉细[16]。

Kochi等[13]认为，虽然目前没有COVID-19致心律失常发病率的报道，仍建议对危重患者及既往有心血管疾病的患者进行密切的心脏监护；此外，由于使用了许多经验性的抗感染和对症治疗药物，要重视药物相互作用和密切监测药物对心脏传导系统的影响。本例患者根据国家发布的新冠诊疗方案，以西药抗病毒、抗菌、抗炎、抗凝及针对合并症、并发症的处理为主，半月后联合中医药辨证施治。西药治疗涵盖了诊疗方案里的几乎所有药物，缺乏临床用药监护，药物的不良反应及药物相互作用明显增加；西药多是以对抗性用药为主，以杀灭、抑制为目的。有学者认为，激素类药物属中药辛甘温热之品，久用误用，可化热伤阴[17]。而抗生素（抗菌、抗病毒等药物）性属寒凉，可归属为“清气药物”，过用会导致伤阳、留饮、停痰、瘀血等[18]。故应用中医药理论辨证分析，此类西药药物属性具有寒凉、化燥、伤津、耗气的特点。以上因素累加有可能对机体造成进一步的医源性损害，不利于病毒的清除及正常免疫机制的恢复。

患者2月18日病情加重后，中医辨证以气阴两亏为主证，且食欲极差，故先给予参麦注射液静脉给药，扶助正气，在调节机体免疫功能的基础上，一定程度遏制了西药的寒凉、化燥、伤津、耗气之性。参麦注射液由红参和麦冬组成，有益气养阴的功效，较广泛地应用于心功能不全患者，临床与动物实验、药代动力学表明：参麦注射液可增加心肌收缩力、改善心功能[19]。辅助治疗重症肺炎时，能提高重症肺炎患者的治愈率[20]。参麦注射液使用后，患者正气渐复，再给予生脉散合升陷汤加减辨证施治。此例COVID-19患者，中医分析认为病位在胸中心肺，核心病机为湿毒化燥、化热，耗气伤阴，以致心肺气阴不足，宗气不能布展，呼吸无力，血脉不通，即出现西医的心肺功能衰竭的临床表现。《金匮要略·水气病脉证治》：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”“大气”指心肺所主的宗气。张锡纯描述胸中大气下陷的证候：“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻……其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。”又说：“此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体痠懒，精神昏聩。”比对以上文献，古代大医所观察与描述到的“大气下陷”的临床表现与此患者极为贴合。此外，喻嘉言首次提出胸中大气虚衰常与“医咎”密切相关：“凡治病，伤其胸中正气，致令痞塞痹痛者。此为医咎。”而张锡纯认为：“其证多得之力小任重，……或服破气药太过，或气分虚极自下陷。”两位大医均从“误治”论述了“胸中大气下陷”的原因。本例患者在生脉饮基础上联合张锡纯升陷汤加减，益气养阴、升阳举陷、宣肺开闭，以急顾无形之气，使大气归宗，恢复其贯心脉、司呼吸之职，并佐制大宗西药杀伐之性，用药后患者宗气渐复，胃气萌生，食欲渐复，舌有津液，大便通，气力升，咳喘平，生命体征和影像学均逐渐改善。已有的相关研究表明，中西医结合治疗能防止重症、危重症患者病情恶化，防止心脏等多脏器损害与衰竭。通过汤剂、中药注射剂等的辨证施治，可借助整体调节、增强患者自身康复能力的作用，有效减少重型向危重型发展[21]。

总结本例患者中西医救治方案，体会如下：1）对于合并基础疾病的老年患者，SARS-CoV-2感染后，病情进展迅速，及早、正确的评估病情、对症及支持治疗对于良好的预后非常重要。2）COVID-19患者的临床表现早于影像学改变，需要更多床旁的精准评估，中医的望诊与舌诊联合西医实验室及辅助检查在共同评估“疫病”病情、辨证施治及判断预后中的重要性愈加突出。舌诊在温病学中的地位不言而喻，为了更精准的判断患者的病性、病势，可以结合胸部CT表现，作为中医望诊的延伸，共同评估患者病情。CT影像联合舌诊的中医辨证研究[22]显示，在COVID-19病程的不同阶段具有相应的舌象特点，并且在某个阶段CT影像变化会迟于临床表现与舌苔变化。从而为精准、及时地判断病情、辨证施治、疗效观察等提供了双重保障。3）西药治疗虽然精准，靶向性强，但是面对如COVID-19这样以呼吸系统表现为主、累及多脏器的病变，特别是重症、危重症患者，多药联用、治疗复杂、主次不明的劣势显而易见。中药作为复方制剂，既可以佐制、缓解西药的不良反应，又能调整机体免疫机能，发挥解决主要矛盾、多靶点起效的优势。在正确的节点切入中医药治疗，辨证准确，仍能起到截断病势、逆转病情、改善转归的重要作用。