基于多元相关分析的《辨证录·火热症门》辨证特点研究

★ 蔡晓蕾 颜艺芳 游建勇 杜丽君 苏志扬 粘美灵 陈辉萍 毛文浒（.德化县医院康复科 福建 泉州 6000；.南安市洪濑中心卫生院中医科 福建 泉州 6000；.厦门理工学院 福建 厦门 604）

陈士铎，字敬之，自号大雅堂主人，一生著作较多，其中《辨证录》最能代表其学术思想，该书以辨证详明为最大的特点，对疾病病因病机的阐释有独到之处。本文将从统计学的角度对《辨证录·火热症门》中32 个医案的用药特点进行分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 通过对《辨证录·火热症门》32个医案电子版的整理，规范医案中的名词术语，避免重复和歧义。采用《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》，参照“600 种常见症状的辨证意义”［1］，结合21 世纪教材《中医诊断学》，并参考《中医症状鉴别诊断学》进行症状分解、合并形成一系列的概念粒度。

1.2 统计学分析 数据的数字化则利用二分类法，将规范化后的症状、中药按照出现标为“1”，不出现标为“0”，录入Excel 表格，进行数据整理、频数统计，利用SPSS 22.0 统计软件进行症状、药物与病机、治法的多元相关性分析，在此基础上结合专业知识，对统计结果进行分析评价，分析医案中辨病辨证特点和用药规律。

2 结果

本次数据共分析32 个医案，涉及药物66 种，总共应用中药192 次，平均每味药使用2.91 次，具体中药的频次分布见药物及使用频数表（见表1)；涉及症状35 种，平均每种症状出现2.17 次，具体症状分布见症状及出现频数表（见表2）；涉及病位脏腑以心、肝和肾为主，具体为心14 次、肾12 次、肝12 次（见表3）；对使用超过平均频次的中药、症状和病机进行spearman 相关分析（见表4）。

表1 药物及使用频数

注：对表1中使用频数大于等于3的药物进行归类，分别为：补气药：山药、甘草、人参；祛湿药：茯苓、茯神；活血药：丹皮；清热药：黄连、栀子；补血药：当归、白芍、熟地；补阴药：麦冬、生地、玄参、山茱萸；祛风药：柴胡、升麻、炒荆芥；化痰药：半夏、远志。性有统计学意义（P＜0.05）的共12组。其中使用人参与心、心包病位呈正相关；使用甘草与虚实夹杂病性呈正相关；使用茯神与心病位、虚实夹杂病性呈正相关；使用黄连与实热病性呈正相关，与肾病位呈负相关；使用生地与实热病性呈正相关；使用白芍与肝病位呈正相关；使用熟地与肝、肾病位呈正相关；使用柴胡与肝病位呈正相关。

表2 症状及出现频数

表3 病性、病位及出现频数

表4 频次出现4次以上的药物与病位病性的相关性

3 讨论

3.1 病机以心肝火热、阴虚火旺为主，且用药精简，量大力专 通过原文及结合表3 可知，火热症病机以心肝火热、阴虚火旺为主，病位以心、肝、肾为主，病性以实热、虚实夹杂、虚火为主。由表2 可知，出现频次较高的症状有面色赤、腹胀、烦躁和身热斑疹，在原文中我们发现面色赤多与心、胃之火有关，腹胀多与胃火有关，烦躁和身热斑疹多与心、肝之火有关。

陈氏用药精简，所载之方，均未超过十味，常以几味药就可四两拨千斤，如滑苓汤，以滑石、茯苓同研为末，井水调服以健胃土、分水气，从而治疗热病完谷不化、奔迫直泻者。又如生地冬芩汤，以生地、麦冬、黄芩水煎服补肾救肺以治鼻出黑血。再者，因心肾阴虚所引起的不寐，陈氏用水火两滋汤，仅以熟地、肉桂、菟丝子心肾双补，让病人闭目而酣睡。若因肾火旺盛引起眼目红肿、口舌尽烂、咽喉肿痛者，用止沸汤，仅以熟地、麦冬、地骨皮三味药治肾火，使得各经之火消散。

陈氏用药量大力专，常以重药使得沉疴顿愈。譬如，人参竹叶石膏汤中，竹叶用三百片；清火安胃汤中竹叶用一百片；玄丹升麻汤中，玄参用半斤；救焚解毒汤中，熟地、玄参、麦冬、白芍、金银花用到三两。可见，陈氏用药独特。

3.2 陈氏喜用荆芥、升麻等祛风药以散郁火 陈氏喜用祛风药以散郁火，郁火如何得？张景岳在《景岳全书·古方八阵》中指出：“东垣升阳散火汤，治胃虚血虚，因寒邪郁遏阳气，以至肌表俱热如火，扪之烙手。此火郁发之之剂也。”认为郁火因于“阳虚寒邪郁遏阳气”；张秉成在《成方便读》中指出：“此方治外来之火，郁于表分，而不得解散者。”认为郁火因于“外来之火，郁于表分”。费伯雄在《医方论》中直言“郁结之火”，而不言何由而郁；李畴人在《医方概要》中指出：“火郁多在肝胆之经，以木盛能生火，而二经挟相火”，又将郁火置于肝胆之经。而陈氏则认为火热症之郁火为“外邪蒙之，内无水润”，如其在《辨证录·火热症门》中指出：“夫肝木有火，火郁而不宣者，虽是外邪蒙之，亦因内无水亦润之也。”在治法上指出“徒用润药，以益其肝中之水，不用风剂以疏肝中之火，则拂抑肝气而郁更深亦”，故在大量使用滋阴药的基础上（由表1 可见陈氏滋阴药的使用频率较高，如熟地、玄参、麦冬等），喜用荆芥、升麻等祛风药，如风水散斑汤中荆芥、升麻的使用，“人有热极发斑，身中如红云一片者”，指出此乃热郁于内不能外发之故也，火得寒则闭，用荆芥、升麻祛风之药，以解散郁热，则火得水而相制，火得风而易扬，全方无泻火之品而得泻火之效，此乃妙哉！又如玄丹升麻汤中升麻的使用；肝肾两舒汤、快膈汤、解围汤、攻火汤、息怒汤中柴胡的使用；定狂汤、玄荆汤中荆芥的使用；且其在《辨证录》里指出：“荆芥可引血归于气分之中，引气归于血分之内，气血阴阳既交，则水火之阴阳自济，断不至脏腑经络再有拂逆。”又“荆芥从上焦引火下行”。荆芥微温，可引火，使水火既济，炒用后更以收敛为主，可见荆芥等风药，不仅可使郁火得散，还可引火下行，无助火之嫌［3］。

3.3 擅长根据病位、病机使用特定药，尤重滋肾降火 陈氏用药涉及病位脏腑以心、肝和肾为主，根据病位不同，使用特定药物。由表4 可知，当病位在心，出现心神不宁症状时，用人参、茯神补气安神；当病位在肝脏时，用白芍、熟地、柴胡疏肝解郁、滋补肝阴；当病位在肾时，用黄连清泻肾火，熟地滋补肾阴；结合表1，可知陈氏喜用麦冬、熟地、玄参、生地、白芍，这些药物均有滋肾益阴之功效，这与其重命门、肾有关［4-5］。

此外，表4 提示实热证时，陈氏喜用黄连清胃泄火，生地清热凉血滋阴；虚实夹杂证时，用茯神宁心安神，甘草清热解毒、调和诸药。

通过频次分布、spearman 相关分析等统计学方法，我们发现火热症病机以心肝火热、阴虚火旺为主，陈氏用药精简，量大力专，并喜用荆芥、升麻等祛风药以散郁火，并擅长根据病位使用特定药，尤重滋肾降火，其在辨证上的特色具有极大的参考价值。