斜侧卧位与截石位在输尿管镜碎石术治疗输尿管中上段结石中的应用对比

陆伟华

上海市第七人民医院手术室，上海 201372

输尿管结石属于上尿路结石，是指肾结石在排出过程中，暂时受阻在输尿管狭窄处所致的疾病，主要临床症状为腹部绞痛和血尿，可导致尿路梗阻和肾功能损伤[1]。输尿管结石在青壮年人群中高发，其中男性发病率是女性的2～3倍，近年来，其总体发病率日益升高，严重影响患者的生活质量。目前，输尿管镜碎石术(URS)在临床上应用十分广泛，对于输尿管结石的治疗安全、有效，对身体创伤较小，通过人体自然腔道进行手术在临床上广泛被患者所接受，其治疗以解除病痛、清除结石、缓解症状、保护肾功能为主要目的[2-3]。在大多数文献中，URS被认为是一种在麻醉下能够“一步到位”的治疗方法，绝大部分输尿管中上段结石通过URS治疗取得了满意的疗效[4]。但是，目前对于不同体位在URS治疗输尿管中上段结石中的应用效果存在一些争议。本研究深入探讨常规截石位与斜侧卧位在URS治疗输尿管中上段结石中的有效性和安全性，以期为患者选择合适体位提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年6月至2019年6月本院诊治并行URS的输尿管中上段结石患者110例为研究对象，纳入标准：(1)符合中华医学会泌尿外科学分会制定的《尿路结石诊疗指南》[5]中的临床诊断标准者；(2)术前均通过X线片、CT及静脉尿路造影检查确诊为输尿管中上段结石的患者；(3)均无明显手术禁忌证，无重要脏器器质性疾病患者；(4)患者及家属完全了解本研究的目的、步骤、风险等，自愿参与本研究，并签订知情同意书。排除标准：(1)合并肝、肾等脏器严重功能损伤者；(2)伴精神疾病、意识障碍者；(3)既往有输尿管下段结石者；(4)存在腹水、腹膜炎、全身出血性疾病者。根据随机数字表法将110例患者分为对照组与观察组，每组55例。对照组中男35例，女20例；年龄23～61岁，平均(44.34±13.78)岁；结石平均最大径为(2.42±0.53)cm。观察组中男33例，女22例；年龄18～65岁，平均(44.45±13.56)岁；结石平均最大径为(2.45±0.61)cm。两组患者性别比例、平均年龄、结石最大径比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 手术相关准备工作准备就绪后，患者均选择合适体位，消毒、铺巾，常规使用腰硬联合麻醉，部分患者采用全身麻醉，同一组医生操作，使用德国WOLF7.5F、10硬质输尿管镜和Wave Light医用钬激光碎石机进行手术。手术当日行术前定位摄片再次明确结石位置，阴性结石采用B超或CT定位。

对照组患者选择截石位，头高臀低、健侧倾斜，手术床头高臀低略向下倾斜30°，手术床健侧倾斜30°，在超滑导丝引导下进镜，导丝不可预先进入太深以防活动度大的结石被推入肾盂、肾盏，进镜成功即调低灌注水压以保持视野清晰，防止结石被冲刷移位，观察输尿管情况，输尿管镜通过尿道口插入膀胱内，然后找到一侧输尿管口将输尿管镜插入到输尿管内，找到结石，沿着特殊的通道插入激光光纤将结石完全打碎，冲出体外。

观察组实施斜侧卧位，麻醉后将患者身体患侧靠近手术床沿，用棉枕垫于患者背部和臀部，使患者保持侧卧位(患侧在上，健侧在下)，约与手术床面呈40°夹角。将患者腰肋部垫高，暴露患侧肩胛下角线和腋后线，固定患侧手臂于床头支架，调整支腿架，使患侧下肢与健侧下肢呈一高一低。首先，接好灌注泵及摄像头，并将输尿管镜出水口处接负压吸引，然后消毒、铺无菌巾单，输尿管镜直视下沿尿管插入膀胱。寻找到患者输尿管开口后插入导丝，灌注膀胱或手控间断冲洗水扩张输尿管开口，用上挑法或直入法插入输尿管开口，并在持续灌注下通过旋转、抖动输尿管镜，沿导丝逐步缓慢推进，进入输尿管后尽量调低灌注压或不用灌注泵，利用液体压力冲洗以保持视野清晰度，且要防止压力过大将结石冲入肾盂，如视野不清或结石向上移动则开启输尿管镜出水口处接负压吸引，再轻启冲水开关保持视野清晰碎石。在输尿管镜操作过程中，动作需轻柔，重视导丝的作用，视野不清楚或者不能明确管腔方向时，要在导丝的指引下操作，尽量将扭曲的输尿管拉直，以避免输尿管损伤。找到结石后，沿输尿管镜内通道插入钬激光光纤，调节功率(设定为0.5～1.5 J/8～15 Hz)进行碎石。对于输尿管息肉，也可使用钬激光消融，术毕退镜，留置双“J”管及导尿管。

1.3观察指标 比较两组患者体位安置前后的血压、心率，各项手术相关指标，并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组体位安置前后的血压和心率比较 两组安置前收缩压和心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；安置后两组的心率及收缩压均升高，与安置前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；安置后观察组收缩压、心率变化幅度更小，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组体位安置前后的血压和心率比较

2.2两组各项手术相关指标比较 观察组的一次性碎石成功率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组手术时间、离床活动时间、住院时间均明显短于对照组，术中出血量及住院医疗费用均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组各项手术相关指标比较

2.3两组并发症发生情况比较 两组并发症总发生率比较，差异有统计学意义(χ2=6.643，P=0.010)，见表3。

表3 两组并发症发生情况比较

3 讨 论

输尿管结石是我国泌尿外科的常见疾病之一，近年其患病率有递增趋势，特别是同时发生急性肾或输尿管绞痛、尿路梗阻时给患者带来了巨大的痛苦[6]。人体结石的发病率与地域、年龄、职业、饮食等密切相关。目前，病情严重或者危急的患者多选择手术治疗，常用的手术方法是微创手术治疗，开放性手术治疗比较少用。根据患者发病部位的不同，可选择不同的微创手术，经皮肾穿刺碎石术、气压弹道碎石术、钬激光碎石术等已成为治疗泌尿结石的治疗手段，其治疗方法多样，但应用效果不同[7-8]。鉴于此，许多学者建立起多种其他体位下的URS，包括侧卧位、平卧位及斜卧位[9]。但不管采用何种体位，均必须常规行截石位逆行插输尿管导管，让患者变换成相应体位进行URS，增加了操作程序，延长了麻醉及手术时间，增加了护士的工作量及体力的消耗，同时也增加了手术器械被污染的危险度。为了避免术中变换体位、减少工作人员的工作量，缩短手术及麻醉时间[10]，本研究探讨了斜侧卧位与截石位在URS治疗输尿管中上段结石患者中的应用效果和安全性。

观察组患者采用一种新的手术体位——斜侧卧位来防止结石漂移，即使出现结石漂移，也不会掉入肾下盏，还可追踪至肾盏处碎石，以达到一期碎石的目的[11]。该体位利用了肾盂、肾盏的解剖范围改变和结石的重力作用。正常情况下，肾盂的走向是由前上走向后下，肾盂开口位置较高，行输尿管镜碎石治疗，在能量冲击、灌注水冲击、结石近端扩张的作用下，结石易上移并坠入肾下盏，导致碎石失败[12]。斜侧卧位时，一方面，结石的重力作用被放大，结石不易漂移回肾脏；另一方面，肾盂是盲端，手术过程中，灌洗液冲入肾盂后压力达到平衡会形成回流，这使得在退镜的过程中，结石在重力和回流推动力的作用下可明显下移，甚至排到膀胱里，不仅提高了碎石成功率，还提高了即刻清石率[13-15]。本研究结果发现，两组患者安置后的心率、收缩压均有变化，但观察组变化幅度更小，说明采用斜侧卧位安置后，患者的心理、血压比传统截石位更稳定，有利于安全手术；观察组患者的一次性碎石成功率高，且手术时间、离床活动时间、住院时间均缩短，术中出血量及住院医疗费用均减少，提示使用斜侧卧位能有效提升结石清除率，而且手术时间、离床活动时间、术中出血量等手术相关指标均较理想。另外，本研究结果还显示，观察组中双“J”管梗阻、尿液反流、尿路感染等并发症发生率少于对照组，说明使用斜侧卧位在术中安全性高。

综上所述，斜侧卧位在URS治疗输尿管中上段结石的应用效果确切，能有效提升手术成功率，手术治疗指标均缩短，并发症减少，是治疗输尿管中上段结石的理想体位选择。