伴有t(6;9)(p23;q34)/DEK-NUP214融合基因阳性的急性髓系白血病患者的特征分析*

董 莹，李丽宁△，郭华燕，张艳敏，张 琴，雷 鑫，闫 芳，徐 莉，舒汨汨

1.西北大学附属医院/西安市第三医院血液病与肿瘤中心，陕西西安 710018；2.西北大学附属医院/西安市第三医院输血科，陕西西安 710018；3.中国人民解放军空军军医大学第一附属医院/西京医院血液内科，陕西西安 710032

急性髓系白血病(AML)是一种造血干细胞恶性增殖克隆性疾病，目前发现其发病与染色体易位形成新的融合基因有关，其中6号染色体6p23的DEK基因与9号染色体9q34的NUP214基因重排，形成DEK-NUP214融合基因，产生DEK-NUP214融合蛋白，又名DEK-CAN蛋白。t(6;9)(p23;q34)是一种造血系统罕见的染色体异常，该染色体易位发生率很低，在成人AML中的发病率为0.7%～1.8%[1-3]。2008年WHO已将伴有t(6;9)(p23;q34)的AML添加到造血与淋巴组织肿瘤分类系统中，作为一种独立的AML临床亚型[4]，此类疾病预后极差，复发风险高，应该在早期缓解后尽快行骨髓移植。由于这种染色体易位极为罕见，目前对它的认识仅仅来源于一小部分患者，对它的认知仍十分有限，其致病机制也不清楚，还有待进一步研究。本研究对2013年1月至2018年12月在中国人民解放军空军军医大学第一附属医院/西京医院血液内科确诊的8例伴有t(6;9)(p23;q34)/DEK-NUP214融合基因阳性的AML患者进行回顾性分析，旨在进一步认识此类疾病的临床特征，探讨其治疗策略，加强对此类疾病的规范化管理。

1 资料与方法

1.1一般资料 8例AML患者均为2013年1月至2018年12月在中国人民解放军空军军医大学第一附属医院/西京医院血液内科收治的初发病例，其中男6例，女2例；年龄15～66岁，中位年龄48岁。所有病例均按照法、美、英协作组(FAB)标准和WHO血液系统肿瘤标准，经骨髓形态学、白血病免疫分型、细胞遗传学及分子生物学检测确诊。

1.2方法

1.2.1免疫分型分析 取肝素抗凝骨髓4 mL，采用常规四色免疫荧光法对8例患者进行免疫表型分析。所用单克隆抗体包括CD2、CD7、CD20、CD10、CD34、HLA-DR、CD117、CD11b、CD14、CD13、CD19、CD33、CD56、CD64、CD61、CD41、cCD79、cMPO、cCD3、CD235a、CD71、CD138、CD15，用流式细胞仪(COULTER EPICS XL，美国贝克曼-库尔特公司)和CXP2.0软件获取并分析10 000个细胞，通过CD45/侧向角散射(SSC)设门法识别白血病细胞群，再分析计算该细胞群各相关抗原的表达，分析时以原始幼稚细胞群中抗原表达>20%作为阳性。

1.2.2染色体制备和核型分析 抽取患者初次就诊时的骨髓细胞，24 h短期培养后收获细胞，并加入秋水仙酰胺使分裂的细胞停止在分裂中期，按要求制备染色体标本，应用G显带技术进行染色体核型分析。核型异常命名根据《国际人类细胞遗传学命名法(ISCN)2005》进行。

1.2.3实时荧光定量PCR 取乙二胺四乙酸二钠(EDTA-Na2)抗凝的患者骨髓标本2 mL，用红细胞裂解液裂解红细胞，1 500 r/min离心10 min，离心得到白细胞沉淀，Trizol经典法提取骨髓细胞总RNA。RNA反转录合成cDNA，以cDNA为模板，用急性白血病43种融合基因检测试剂盒(上海源奇生物医药科技有限公司)检测患者是否含有特异性融合基因，检测的基因包括BCR-ABL1、RUNX1-RUNX1T1、CBF-MYH1、PML-RARa、DEK/NUP214、SIL/TAL1、E2A/HLF、TEL/AML1、E2A/PBX1、NMP/MLF1、TEL/PDGFRB、TLS-ERG、SET/CAN、ETV6/PDGFRA、FIP1L1/PDGFRA、NPM/ALK、RARa相关基因、TEL相关基因、MLL相关基因、NUP98相关基因、AML1相关基因等。

1.2.4骨髓细胞DNA提取及AML相关基因突变检测 取EDTA-Na2抗凝的患者骨髓标本2 mL，用血液基因组DNA提取试剂盒(北京天根生物技术有限公司)提取总DNA。用一代测序仪(3500Dx，ABI公司)检测FLT3-TKD、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、C-Kit 8、C-Kit 17基因突变。

2 结 果

2.1血常规和骨髓细胞形态学特点 8例患者均伴有外周血白细胞计数升高，白细胞计数为(12.35～114.61)×109/L，血红蛋白为46～99 g/L，血小板计数为(18～160)×1012/L。根据患者的临床表现、血常规、骨髓形态学、骨髓病理学和细胞化学染色结果，并参照免疫分型结果，按照FAB标准分型，临床诊断如下：AML未分化型M1 1例，AML部分分化型M2 5例，急性粒-单核细胞白血病M4 2例。

2.2免疫分型结果 根据CD45荧光强度与SSC把病例中的骨髓有核细胞区分成3群细胞，包括异常细胞群、正常粒细胞群、正常淋巴细胞群。8例患者中，主要表达HLA-DR(7/8)、cMPO(7/8)、CD33(8/8)、CD13(8/8)、CD34(6/8)、CD11b(4/8)、CD117(7/8)，未发现染色体核型，基因与免疫表型之间有明显关联。

2.3染色体核型检测结果 对8例AML患者进行染色体核型分析，观察分析250个分裂中期细胞，其中2例没有分裂相，剩余6例中20个中期分裂相的所有细胞均显示t(6;9)(p23;q34)染色体。

2.4基因检测结果 8例AML患者进行43种急性白血病融合基因检测，结果均检出DEK-NUP214融合基因阳性(附其中1例结果见图1)。其中4例进行基因突变(FLT3-TKD、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、C-Kit 8、C-Kit 17)检测，2例检出FLT3-ITD突变阳性。

图1 实时荧光定量PCR检测AML患者DEK-NUP214融合基因阳性的扩增曲线

2.5临床治疗及预后 对8例AML患者治疗情况进行分析，其中3例未在中国人民解放军空军军医大学第一附属医院/西京医院治疗；1例入院后未行化疗即死亡；剩余4例患者，2例先用小剂量EA预处理，再行标准剂量IDA方案化疗，1例患者化疗2个疗程未缓解死亡，1例患者化疗3个疗程后死于感染，剩余2例行地西他滨联合CAG方案化疗，巩固4个疗程后，1例缓解后转上级医院行异基因造血干细胞移植术，术后1.5年因肺部感染死亡，1例接近缓解(原始粒细胞接近5%)，但是很快复发，再更换化疗方案治疗，治疗无效死亡。

3 讨 论

血液系统疾病在病程发生过程中，会出现某些非随机性染色体异常，这些染色体的相互易位形成特定的融合基因，最终表达生物学特性异常的融合蛋白，这些蛋白与血液病的发生关系密切[2,5-6]。伴t(6;9)(p23;q34)的AML是一类性质独特、预后极差的疾病，此类疾病以年轻患者居多，发病率低，化疗效果差，缓解率低，复发风险高，生存期短[2]。本研究报道的8例患者中免疫分型都表达CD13、CD33，与文献报道类似[2,7-8]。尽管有报道称，伴t(6;9)异常的AML患者骨髓形态学检查易出现骨髓病态造血或者嗜碱性粒细胞增多[3,9]，但是中国人民解放军空军军医大学第一附属医院/西京医院确诊的8例患者，其中2例患者出现病态造血，8例患者骨髓形态学检查均未观察到嗜碱性粒细胞增多，分析可能与收集的病例数量有限，或者疾病的异质性有关。YOSHIMOTO等[10]发现，在青年AML患者中，FLT3-ITD基因的突变率为20%～30%，FLT3-TKD基因的突变率为7%，STONE等[11]、ALSABEH等[8]和OYARZO等[7]总结出这些基因在AML伴t(6;9)患者中的突变率为71%～88%，且基因突变与患者预后不良有关。本研究中有4例患者进行预后相关基因突变检测，FLT3-ITD的检出率为50%(1例为未化疗即死亡，1例为化疗2个疗程未缓解死亡)，因为收集到的病例有限，无法进行统计分析。由于伴有t(6;9)(p23;q34)的AML患者预后差，且患者缓解期短暂，因此，获得完全缓解后的患者宜尽早进行异基因造血干细胞移植，以期获得长期生存的机会。

伴t(6;9)(p23;q34)的AML代表一类独特的AML亚型，尽管其分子生物学研究取得了一些进展，但目前，对DEK-NUP214融合基因和其产生的蛋白在肿瘤发生中的作用及临床意义了解得很少，针对此类患者的治疗方案仍处于研究阶段，有研究指出寻找到针对DEK-NUP214融合基因的靶向治疗药物可能是此类疾病治疗的突破口和转折点[12-13]。