基于“督脉通于脑”理论探讨“通督益脑”法的形成及其治疗中医脑病的实践意义

刘宏伟，焦雪蕾，刘晶晶，李长聪，张小健

中医学古籍虽古代文献无专门针对中医脑病的相关著作，但搜集整理历代医籍，发现已有相对完善、系统的脑病诊治理论体系[1]。中医脑病范畴广泛，包括中风、眩晕、头痛、不寐、颤证、厥证、痴呆等现代医学属神经病学、精神病学等疾病[2]，但中医学认为中医脑病定位在脑，涉及五脏六腑，且与十二经脉相关，尤以督脉关系最为密切。故本研究提出“督脉通于脑”理论，并基于此理论探讨“通督益脑”法治疗中医脑病的内涵及其实践意义，为中医脑病的治疗原则和手段提供思路。

1 “督脉通于脑”理论渊源

1.1 解剖经络联络 督脉和脑在解剖、循行上相关联的记载，但早在《难经·二十八难》就有明确描述：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。上巅，循额，至鼻柱。”其描述了督脉的主要循行入脑后上巅，说明督脉的循行经过脑；另外，对于督脉的分支，也与脑有关，《素问·骨空论》曰：“督脉者，与太阳起于目内眦，上额交巅，入络脑，还出别下项。”《灵枢·营气》记载：“上额，循巅，下项中，循脊，入骶，是督脉也。”至元代《十四经发挥》中再次提到：“督脉者，起於下极之腧。下极之腧，两阴之间，屏翳处也。屏翳两筋间为篡，篡内深处为下极，督脉之所始也。并於脊里，上至风府，入脑上巅循额至鼻柱，属阳脉之海也。”均提到督脉在“上巅”之前，会先“入脑”，故可见其与脑联系之密切。而清代王清任在《医学衷中参西录》亦有云：“脑为髓海，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升而灌注于脑。”再次表明，督脉只有能够通于脑，才能将肾中之气沿督脉灌注于脑。现代研究还提出了“督脉入脑”途径可能与“嗅黏膜-嗅球-SVZ(位于前脑侧脑室的室周带)、无屏障脑区”有关的假说，更加具体地证明了“督脉通于脑”理论[3]。

1.2 病理生理功能联系 通过解剖联络，督脉与脑在生理和病理方面亦必然存在一定关系。首先，二者均与“阳”密切相关。《备急千金要方》云：“头者，身之元首……三百六十五络，皆上归于头。头者，诸阳之会也。”《脉经·平奇经八脉病第四》则提出：“督脉者，起于下极之输，并于脊里，循背上，至风府。冲脉者，阴脉之海也；督脉者，阳脉之海也。”表明督脉总督诸阳之意，且督脉通过与手三阳经交汇至头部，又与足三阳经交汇由头部输布全身，故能通调全身阳经气血，使气血通畅、阴阳平衡，以维持身体正常生理功能。其次，脑与督脉均与“神”有关。《素问·五藏生成篇》有言“诸髓者， 皆属于脑。”明代李时珍在《本草纲目》中首次提出“脑为元神之府”；而张志聪《素问集注·卷二》云：“诸阳之神气，上会于头；诸髓之精，上聚于脑；故头为精髓神明之府。”表明“神”藏于“脑”“髓”，而“神”是调控全身身体机能活动的根本[4]，那么脑如何通过调神而统摄全身呢？《灵枢·营气》谓之：“营气之道……气从太阴出……其支别者，上额循巅，下项中，循脊入骸，是督脉也。”元·滑寿《十四经发挥》曰：“督脉凡二十七穴督，之为言都也，行背部之中行，为阳脉之都纲，奇经八脉之一也。”明·李梴《医学入门》亦认识到：“脑者髓之海，诸髓者皆属于脑，故上至脑，下至骨骶，皆精髓升降之道路也。”故督脉循脊行于背部正中，与现代脊髓并行，起到统领精髓升降的作用，将一身诸阳布散四肢百骸，而《素问集注》记载“阳气者，水谷之精也，故先养于五脏之神。”故督脉通过总督一身之阳以发挥脑髓神机之用，进而与脑共同调控生命系统功能。最后，在病理方面，脑与督脉相互影响，治疗也相得益彰。古代文献与二者疾病直接相关论述不多，多从治疗方面体现。《素问·空骨论》记载：“督脉为病，脊强反折”；《灵枢·经脉》篇亦记载有：“督脉之别，名曰长强……实则脊强，虚则头重。”《脉经·平奇经八脉第四》：“尺寸俱浮，直上直下，此为督脉。腰背强痛，不得俯仰，大人癫病，小人风痫疾。”《针灸甲乙经》认为：“头痛项急，舌急难言，刺风府主之”“狂易多言不休，及狂走易自杀及目妄见，刺风府”。督脉为病，表现为癫痫、脊强等脑病的表现，而脑病中头痛、情志病等也通过调理督脉穴位治疗，故二者在病理病机方面亦有密切联系。根据解剖经络联系，可能出现脊髓病或导致脑髓神机失用的中风病及其并发症；从“阳气”和“神机”方面，若督脉痹阻而致阳气不能濡养脏腑四肢百骸，则可能出现四肢肌肉痿废不用；扰乱神机则可致癫痫、郁证、癫狂、痴呆等影响神志类脑病。

从解剖经络、生理病理层面均可体现“督脉通于脑”(见图1)，故在此理论基础上，本研究团队提出“通督益脑”治则治法，为中医脑病的病机及治法提供新思路。

图1 “督脉通于脑”理论示意图

2 “通督益脑”治则的形成及内涵

“通督益脑”治则，最初来源于我院老中医李长聪主任医师治疗椎动脉型颈椎病气滞血瘀证的经验方“通督益颈汤”，李主任认为督脉与肾、脑、脊髓有着密切关系，邪留督脉关节，或气血凝滞督脉，而致督脉瘀滞不通，肾之精髓不能通过督脉的运行濡养颈椎而上充于脑，引发颈椎病头痛、头晕等诸多症状，故应用调督任、补肾精、逐痰瘀之法，并随证加减，治疗椎动脉型颈椎病疗效显著[5]，同时还能有效改善脑血流量[6]。另外，全国名老中医周德安教授擅用金针王乐亭的督脉十三针治疗中医情志疾病、中风病、颤证等中医脑病[7-8]，我团队成员师从周德安教授，故临证时多用督脉十三针，亦有显著疗效。因此，笔者所在脑病学科团队将“通督益颈”内涵扩展延伸，并结合上述“督脉通于脑”理论，认为“督脉通于脑、治脑要通督”，故最后提出“通督益脑”法治疗中医脑病。认为“通督”为手段，“益脑”为目的，主要治疗中医脑病，特别是中风病及中风后并发症，以及失眠、抑郁、痴呆、癫痫或中风病吞咽困难、失语等，最终能达到“安神”“益智”“解郁”“利窍”等效果。因此，在辨证论治方面，则以“通督益脑”为主要治则，根据辨证情况，如有血瘀、痰阻、气滞及虚损等，分别在“通督益脑”的基础上，加上活血、化痰、理气及补益等治法，以达到综合治疗的效果。

所谓“通督”，即“通调督脉”。因督脉通于脑，同时又联络四肢百骸，故督脉通，能布散阳气，调气养神，脑亦能发挥正常功能；反之，或是气滞、或是痰阻、或是血瘀、或是虚损，导致督脉不通，则可能引发各种脑病，故使督脉“通”，是中医治疗脑病的重要手段之一。具体来说，可以应用调畅气机、活血化瘀、化痰通络、补益阳气或足太阳膀胱经和督脉的引经药物来“通督”，如《本草纲目·草部》记载：“羌活与川芎同用，治太阳、少阴头痛，透关利节，治督脉为病，脊强而厥”；清·《本草问答》中亦有言：“寒循太阳经发为痉，用葛根引麻桂循经脉以散之，寒入脑髓名‘真头痛’，用细辛以引经上达，用附子以助阳上行，皆从督脉以上入于脑也。”亦可应用针灸督脉经穴、穴位拔罐、推拿按摩等来做“通督”的手段，正如《针灸大成·督脉》篇中所言：“主头风中风，言语謇涩，口噤不开，偏风半身不遂，心烦闷，惊悸健忘，忘前失后，心神恍惚……头痛目眩，食无味，百病皆治”。另有《针灸大成·心邪癫狂门》篇中记载：“多言：百会……喜哭：百会水沟”。而“益脑”，则是“通督”后要达到的目的，即“使脑受益”，督脉通调，气血运行有道，脑髓得以补益充养，使脑髓神机恢复正常以调控全身之用。详见图2。

图2 “通督益脑”法示意图

3 “通督益脑”法治疗中医脑病的理论及实践意义

3.1 “通督益脑”法作用机制的现代理论依据 现代诸多研究表明，从分子生物学、功能影像学等不同角度，揭示“通督”后达到“益脑”的目的，进而从现代理论层面证实“通督益脑”治法的效应机制，提供了理论依据。

3.1.1 促进脑功能重塑 在一项以针刺督脉经穴为主治疗缺血性中风的研究显示，针刺督脉经穴可能促进缺血性脑卒中病人侧支循环的建立，且加速皮质脊髓束的重塑[9]。另外还有研究表明，应用“升阳通督”针(以百会、神庭、通天、大椎等为主穴)能够改善脑卒中病人的中央前回、屏状核、顶上小叶、顶下小叶、额中回的Reho值，表明这些区域在针刺后被激活，且与对照组位置略有不同，主要集中于脑卒中病人的肢体功能区域，从而改善病人运动功能和日常生活能力[10]。可见，应用“通督”手段，可以改善大脑和锥体束的功能影像学表现，最终达到“益脑”的效果。

3.1.2 改善脑血流、增加脑保护 对于MCAO模型大鼠，通过电针督脉经穴人中、百会，能改善模型大鼠神经功能缺损情况，减少脑梗死体积及发生率，而这些结果可能与脑内神经生长因子(NGF)增加有关[11]。还有研究表明，针刺督脉经穴能够影响癫痫病人的胆固醇代谢[12]、抑制海马神经细胞NF-κB P65转录因子的表达[13]以及减少脑内单胺类物质的释放[14]，以达到脑保护的作用，最终减少癫痫发作频率和发作程度，并且提高了模型大鼠的学习能力。现代研究发现级联炎症反应是导致脑缺血细胞损伤的重要病理环节，而中医发现电针刺激督脉经穴如百会、大椎等，可下调肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白介素-1β(IL-1β)的表达、上调转化生长因子-β1(TGF-β1)的表达，提示针刺督脉可抑制慢性脑缺血模型大鼠的炎性反应，从而发挥脑保护作用，减少慢性脑缺血损伤，改善脑血流，提高临床疗效[15-17]。

3.1.3 促进脑神经再生 在中枢神经系统，MAG和Omgp蛋白分别位于神经髓鞘轴突周围区和神经胶质细胞膜，MAG能抑制轴突发芽而Omgp则能阻止神经元纤维生长[18]。而研究发现针灸督脉经穴百会、风府，能抑制脑缺血后神经再生抑制因子MAG、Omgp蛋白的表达，从而促进神经再生[19]。另有研究表明，应用通督调神(主要穴位百会、大椎、神庭等)电针法针刺脑梗死模型大鼠，发现能刺激其梗死灶周围GAP-43蛋白的表达，提示可能促进了脑神经的重塑和再生[20]。应用“通督”手段后，即大多应用针灸刺激，能够激发督脉发挥通阳益肾之功能，肾能“主骨生髓”，阳气能“养五脏之神”，调节脑内神机功能，亦为促进脑功能重塑、神经再生以及改善脑血流等的中医理论基础，从而达到“益脑”的目的。

3.2 “通督益脑”指导下的方药针灸实践应用意义 本课题组在应用“通督益脑”法治疗中医脑病相关病症方面已进行过部分临床疗效研究，发现应用活血化瘀解郁方联合通督益脑安神针法，即选取百会、神庭、风府等为主穴，配合五脏俞穴，治疗脑卒中后失眠病人，能有效改善病人睡眠质量[21]。尽管尚未明确提出“通督益脑”法，但研究发现应用针刺、推拿、中药等通督治法，治疗中风、眩晕及癫痫等脑病，疗效显著，具有一定实践应用意义。赵娜娜等[22]发现应用督脉十三针合督灸可进一步提高缺血性脑卒中病人的执行功能和自我效能，进而改善病人生活质量。在一项针对针刺督脉穴位治疗急性脑梗死的系统评价中，研究者发现针刺督脉穴位能够改善急性脑卒中病人的神经功能缺损程度，提高有效率[23]。另外，王永炎院士在治疗急性脑卒中痰热腑实证时，以星蒌承气汤中加入羌活为使，在诸清降浊毒痰热药中加以升清阳、通督脉、入脑络，在诸苦寒、咸寒中羌活辛温发散以寒温并用，有助浊毒下降后清阳升上的功效[24]。王坤等[25]发现针灸治疗癫痫病时，选取频率最高的经脉即为督脉、膀胱经等，最多的穴位包括大椎、百会、丰隆、腰奇、鸠尾，治疗癫痫选取督脉穴位，可采用弱刺激手法、长时间留针操作，能够通督镇静，以减少癫痫发作[26]。可见，在“通督”手段方面，仍以针灸为主，可能与其作用更直接、更易于医患接受，但亦有药物熏蒸、推拿[27-28]等干预措施，亦能起到疏通经络、活血化瘀、通调督脉的作用，从而达到“益脑”的目的。

4 小 结

历代医家早已认识到“督脉通于脑”，但均散落表达在历代各文献中，并未明确提出，而现代研究亦可证实“督脉通于脑”理论，故本脑病学科团队总结理论，并在此基础上提出“通督益脑”法，无论古代医家还是现代研究者，常用“通督”之手段，治疗中风、眩晕、癫痫及郁证等脑病，均能起到较好效果，即所谓“益脑”效果。因此，基于“督脉通于脑”理论提出的“通督益脑”法，为中医脑病的治疗提供了理论依据和新思路。