叙事护理对晚期癌症患者心理状态及生存质量的影响

蒋晓洁

(鹤壁市人民医院 放疗科，河南 鹤壁 458000)

癌症为临床难以攻克的难题，严重威胁患者身心健康。晚期癌症患者因疾病威胁及死亡临近，心理压力较大，且长时间承受剧烈癌痛，易产生焦虑、畏惧等负性情绪，影响生存质量，严重者可出现自杀倾向[1]。临床对于晚期癌症患者常常只关注生理层面护理，叙事护理是一种心理干预，将心理学叙事治疗理念运用到临床护理中，通过故事叙说、由薄到厚等方法，以改善心理状态，激发自身潜能[2]。本研究选取本院78 例晚期癌症患者，旨在探讨叙事护理对其心理状态及生存质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会审核批准，选取本院2017年6月至2019年1月收治的晚期癌症患者78 例，按照入院时间分为研究组(n=39)和参照组(n=39)。参照组男24 例，女15 例，年龄50 ～68 岁，平均年龄(59.12±4.33)岁，肺癌16 例，胃癌15 例，结肠癌2 例，胰腺癌1 例，直肠癌2 例，乳腺癌3 例，文化程度：小学及以下19 例，初中14 例，高中及以上6 例。研究组男25 例，女14 例，年龄51 ～69 岁，平均年龄(59.86±4.24) 岁，肺癌17例，胃癌14 例，结肠癌3 例，胰腺癌1 例，直肠癌2 例，乳腺癌2 例，文化程度：小学及以下20 例，初中13 例，高中及以上6 例。两组基线资料(性别、年龄、癌症部位、文化程度) 均衡可比(P＞0.05)。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者经病理诊断确诊为晚期癌症；②患者未接受肿瘤相关手术；③患者卡氏功能状态评分(KPS) ≥60 分；④患者无认知功能障碍；⑤患者具有良好语言表达、沟通能力；⑥患者及家属知情本研究并签署同意书。

排除标准：①患者神志不清，濒临死亡；②患者意识障碍或有精神病史；③严重肝肾功能损害者；④患者合并其他严重躯体疾病；⑤各种原因自行退出者。

1.3 方法

参照组给予常规护理干预：进行卫生宣教、病情观察、生活指导、用药指导等。

研究组在参照组基础上给予叙事护理干预：

①学习阶段：护理实施前，护士长定时组织护理人员学习，提高护理人员叙事能力，全科护理人员结合实际情况共同讨论护理实施方案。②接待、评估：患者入院时责任护士亲切接待，认真评估患者病情、家庭组成、社会经历、文化背景等，预测可能出现的问题。③制定计划：制定访谈计划，至少访谈2 次/ 周，不少于5 min/ 次。④访谈：引导患者叙事，如从家庭谈起，鼓励患者尽情诉说，并给予陪伴、尊重、支持，帮助其外化心理问题。诱导患者回忆自身经历，找寻解决问题体验，同时做好记录。⑤正向反馈：根据患者叙事记录，帮助患者重整自我。根据患者叙事时使用情绪词或表现行为给予同理及心理支持，并指导进行放松训练，转移注意力，引导患者想象美好画面，指导渐进式放松训练等。⑥针对性干预：经访谈发现当前影响生存质量及心理的问题主要包括患者担心治疗造成巨大费用；认为癌症引起疼痛是不可避免，一味接受；担忧、抑郁、睡眠问题等。制定积极面对疾病、正确认识疼痛、减轻不良情绪等解决目标，进行以下干预：认知疗法，向患者讲解癌症、放化疗、相关知识，介绍医学发展新动态，1 次/周；音乐疗法，失眠选择舒缓摇篮曲和古典乐曲，紧张、焦虑选择竖笛、萨克斯等管弦乐，疲乏、头晕选择古筝曲；疼痛控制，根据WHO 的三阶梯止痛原则进行有效止痛，应用按摩、热敷、针灸，引导患者注意力集中于个别肌肉群，指导腹式呼吸，利用正性语言引导想象快乐、美好场景；家庭、社会支持系统，指导家属给予患者经济支持、精神鼓励、精心照料，帮助建立支持型家庭环境，安排乐观患者以亲身经历影响、鼓励其他患者。⑦回顾、科内交流：对每位患者具体情况进行回顾，分析干预后存在影响生存质量及心理的问题，制定下一步计划，并于下次访谈观察问题有无改善。护士长每周定期组织座谈会，分析访谈体会、工作经历。全体护理人员共同讨论患者存在的问题，提出建议，为下周访谈做好准备。

1.4 观察指标

比较两组干预前后心理状态，以汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA) 评估。抑郁：HAMD ≥17 分，焦虑：HAMA ≥14 分，分数越高，抑郁/ 焦虑状态越严重。

比较两组干预前后生存质量，以简明健康状况量表(SF-36)评估，包括躯体功能、社会功能、肢体疼痛、躯体角色、活力、总体健康、精神健康、情绪角色8 个维度，共36 个条目，选取其中躯体功能、精神健康、社会功能、肢体疼痛、总体健康5 项，每项0 ～100 分，分数越高生存质量越好。

比较两组护理满意度，以自制问卷评估，总分为100 分，不满意：≤74 分；满意：75 ～90 分；非常满意：＞90 分。总满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 进行数据分析，计数资料以n(%)表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组干预前后HAMD、HAMA 评分比较

干预前，研究组HAMD、HAMA 评分与参照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。干预后，两组HAMD、HAMA 评分均低于干预前，且研究组干预后HAMD、HAMA 评分较参照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组干预前后HAMD、HAMA 评分比较(± s)单位：分

表1 两组干预前后HAMD、HAMA 评分比较(± s)单位：分

HAMD 干预后 t P 干预前 HAMA 干预后t P.12 10.29±4.27 10.441 ＜0.001 18.41±3.67 8.64±3.43 12.146 ＜0.001组别 例数 干预前研究组 39 20.21±4参照组 39 20.56±4.37 15.42±4.13 5.503 ＜0.001 18.25±3.16 12.56±3.72 7.280 ＜0.001 t 0.364 5.393 0.206 4.838 P 0.717 ＜0.001 0.837 ＜0.001

2.2 两组干预前后生存质量比较

干预前，研究组躯体功能、精神健康、社会功能、肢体疼痛、总体健康评分与参照组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。与参照组相比，研究组干预后躯体功能、精神健康、社会功能、肢体疼痛、总体健康评分较高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组干预前后生存质量比较(± s)单位：分

表2 两组干预前后生存质量比较(± s)单位：分

精神健康 社会功能 肢体疼痛 总体健康时间 例数 躯体功能 干预前研究组 39 19.12±3.42 18.47±2.17 50.62±3.18 21.06±3.14 51.12±4.36参照组 39 19.34±3.57 18.23±2.26 50.46±3.21 21.35±3.27 51.24±4.29 t 0.278 0.478 0.221 0.400 0.123 P 0.782 0.634 0.826 0.691 0.903干预后研究组 39 29.14±3.16 27.15±2.37 60.52±3.14 30.21±3.19 60.28±4.03参照组 39 22.45±3.24 21.89±2.18 53.17±3.47 23.16±3.46 54.17±4.15 t 9.231 10.201 9.808 9.355 6.596 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组护理满意度比较

研究组护理总满意度(94.87%) 高于参照组(74.36%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组护理满意度比较[n(%)]

3 讨 论

癌症是威胁人类生命安全严重疾病之一，发病率逐年上升，死亡率仅次于心脑血管疾病。近年来，随着医疗技术不断发展，癌症患者存活期明显延长，带病生存期的生活质量日益受到关注。由于癌症本身及治疗的复杂性，仅通过化疗、放疗、手术及生物治疗无法满足患者对医疗及护理的需求。相关研究发现，心理治疗性干预在肿瘤临床中具有重要意义，可改善负性情绪，提高生存质量[3]。

叙事疗法是一种新型心理治疗方法，由家庭治疗领域衍生发展而来，通过倾听他人故事，运用多种方法，使问题外化，找出遗漏片段，引导重构积极故事，以激发内在潜力[4]。近年来，叙事疗法已广泛应用于多种疾病临床护理中。叙事护理通过患者叙述某一件事情，以增强对生活体验、自身经历控制感，促进意识重建，有利于疾病康复[5-6]。

本研究结果发现，与参照组相比，干预后，两组HAMD、HAMA 评分均低于干预前，且研究组干预后HAMD、HAMA 评分较参照组低，躯体功能、精神健康、社会功能、肢体疼痛、总体健康评分较参照组高(P＜0.05)，提示晚期癌症采用叙事护理干预，可缓解焦虑、抑郁情绪，提高生存质量。分析原因可能为：患者通过讲述自身经历，把过去、现在、未来连接成一个整体，揭示出生理层面痛苦和心理层面困扰，如恐惧、焦虑等，从中可表露出身体、心理、社会、精神4 个层次需求[7]。

叙事过程中，护理人员关注、积极回应，能引导患者疏泄内心不良情绪，将抑郁、焦虑感分担出去，同时全面评估患者状态，发现存在的问题，及时给予解决，挖掘患者潜能，增加对抗疾病力量，从而缓解焦虑、抑

郁情绪，以积极的心态面对疾病，进而改善生存质量。此外，本研究还发现，研究组护理满意度(94.87%) 高于参照组(74.36%)，差异显著(P＜0.05)，提示晚期癌症采用叙事护理干预，能提高护理满意度。分析原因可能为：临床护理中，高强度护理工作占用护理人员与患者相处时间，约75%护理人员认为护患沟通时间较少，阻碍护患关系发展[8]。叙事护理过程中，通过每周2 次访谈，患者叙述自身经历，增加护理人员与患者沟通交流，使患者感受到护理人员的支持、关爱，同时加强护理工作理解，有利于构建和谐护患关系，从而提高护理满意度。综上可知，叙事护理为一种有效干预方法，能明显晚期癌症心理状态、生存质量，值得在癌症及其他疾病群体中推广。但叙事护理是一种新型护理手段，在国内研究与应用刚刚起步，尚无可操作具体的叙事技巧培养模式，仍需进一步完善、改进。