顺血流嵌入套接吻合法在断指再植中的应用效果

魏朋建，牛永民，董云云，毛琪

(中国人民解放军联勤保障部队第967医院 骨科，辽宁 大连 116015)

断指为手部外科损伤中的常见疾病，发病人数在我国也逐年增加。离断再植为必要的手术手段。在临床上，只要患者的手指有一个节段完整或者掌指关节完整，且存在神经感觉，都应该争取手指再植。其中，血管吻合技术是再植成败的关键[1]。随着显微外科技术的发展，当前已有不同的再植吻合方法，也都取得了较好的效果[2]。显微外科的一项关键技术是小血管吻合术，目前常用的方法有端吻合、顺血流嵌入套接吻合等[3]。本文对2000年2月至2018年1月在中国人民解放军联勤保障部队第967 医院进行断指再植的180 例患者进行回顾分析，观察顺血流嵌入套接吻合法在断指再植中的应用效果。

1 资料及方法

1.1 一般资料

对2000年2月至2018年1月在本院进行断指再植的180 例患者进行回顾分析，根据治疗方式不同分为两组，各90 例。观察组中男63 例，女27 例；年龄24 ～57 岁，平均(38.30±2.03) 岁；左手50 例，右手40 例；拇指16 例，食指18 例，中指15 例，环指20 例，小指21 例；损伤原因：切割伤30 例，挤压伤32 例，撕脱伤28 例。对照组中男61 例，女29 例；年龄24 ～58 岁，平均(38.24±2.15) 岁；左手48 例，右手42 例；拇指18 例，食指18 例，中指17 例，环指18 例，小指19 例；损伤原因：切割伤22 例，挤压伤39 例，撕脱伤29 例。两组基本资料对比，无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：单指断指再植；具有断指再植的标准；临床资料完整；患者签署了知情同意书；研究经本院伦理委员会批准。

排除标准：临床资料缺乏者；不耐受手术者；妊娠与哺乳期妇女；合并严重心肝肾异常者。

1.2 治疗方法

对照组给予端吻合术治疗。在吻合序贯汇总，先吻合指静脉，进针边距0.2 mm、针距0.5 mm，缝合4 ～6针；同法吻合指动脉，修剪指神经，恢复断指血动脉，一般缝合3 ～4 针。

两组除血管吻合方法不同外，其他操作步骤一致。

观察组给予顺血流嵌入套接吻合法治疗。清创血管断端，将动脉小分支、静脉属支进行结扎，调整血管位置防止扭曲。血管床组织软组织要求血运良好、平整。视野下冲洗肝素盐水，保持创面湿润，同时冲洗清除血管吻合端凝血块、纤维组织等。在套接动脉血管前10 min，肌注盐酸罂粟碱30 ～60 mg，动脉血管断端局部应用盐酸罂粟碱30 mg，解除动脉血管痉挛。套接吻合血管适当剪除2 ～3 mm 外膜，尤其要清除干净嵌入端周围外膜组织。用9-0 或11-0 无损伤尼龙线，放大10 倍双人双目手术显微镜下，第1 针于套端6 点位置由外膜缝向内膜( 见图1)，针线自管腔引出。缝合嵌入端边缘血管壁外膜，在6 点位置由内膜缝向外膜，边距稍大于前针边距，两线同时牵引、逐渐收紧，同时用肝素生理盐水(1.25 万单位肝素∶ 250 mL 生理盐水) 冲洗吻合口部及套端管腔，充盈套端管腔，将嵌入端顺血流方向完全嵌入套端内打结固定。第2、3 针分别位于10点、2 点位置( 见图2)，缝合要点系套端缝合管口缘全层，自外膜缝向内膜，嵌入端仅缝合血管管壁，不要穿透血管内膜到管腔，打结固定，防止嵌入端血管滑脱、 漏血。

图1 顺血流嵌入套接第1 针(6 点位置)

图2 顺血流嵌入套接第2、3 针(10 点、2 点位置)

1.3 观察指标

记录两组术后3 d 的血运情况，包括毛细血管充盈时间、张力正常率、颜色正常率。

术后随访1年，记录两组的再植指成活率。

1.4 统计学分析

通过SPSS 20.0 处理数据，计数资料[n(%)] 和计量资料(±s) 分别行卡方和t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后3 d 血运情况对比

观察组术后3 d 的毛细血管充盈时间显著短于对照组，张力正常率、颜色正常率显著高于对照组，差异显著(P＜0.05)。见表1。

表1 两组术后3 d的血运情况对比[± s ，n(%)]

表1 两组术后3 d的血运情况对比[± s ，n(%)]

例数 毛细血管充盈时间/s 张力正常率 颜色正常率组别 观察组 90 1.02±0.11 89(98.9) 90(100.0)对照组 90 1.28±0.08 81(90.0) 80(88.9)t/χ2 18.135 6.776 7.947 P＜0.001 0.018 0.005

2.2 再植指成活率对比

术后随访1年，观察组的再植指成活率(98.9%) 显著高于对照组(86.7%)，差异显著(P＜0.05)。见表2。

表2 两组再植指成活率对比[n(%)]

3 讨 论

只要患者的手指有一个节段完整或者存在掌指关节完整，且存在神经感觉的恢复者，在临床上都应该争取进行手指的再植。不管从手的美学观以及手的完整性，还是从患者的心理感受方面来看，手指离断以后进行成功的再植都具有重要的现实意义。

端吻合法是目前临床公认的小血管吻合的金标准术式，但存在误缝对侧管壁或损伤血管内膜的缺陷，对于患者的创伤比较大[4-5]。本研究针对此问题，设计了顺血流嵌入式套接吻合方法，采用显微小血管“准、轻、稳、巧”的技巧缝合，提高了吻合口的通畅率，节约时间，效果颇好。在该方法的应用，小静脉的近心端为套端、远心端为嵌入端，符合手指解剖生理特点，套端口径相对粗，易将嵌入端套入；对小动脉而言，远心端和近心端分别为套端和嵌入端，不符合解剖特性，并且小静脉套端口径相对细，但动脉血管壁较厚、有肌层、可塑性强，套接前常规应用30 ～60 mg 盐酸罂粟碱肌注，平头针头肝素生理盐水冲洗[6]。本研究显示观察组术后3 d 的毛细血管充盈时间显著短于对照组，张力正常率、颜色正常率显著高于对照组，差异显著(P＜0.05)，表明顺血流嵌入套接吻合法的应用能改善断指的血运情况。

随着当前微操作技术和手术设备的进步，临床已经可以完成直径在0.3 mm 以下的细微血管的吻合术，但是患者进行再植术后，血管成活并不代表着再植术的成功，再植术的成功标准应该是患手具有良好的外观以及较好的实用功能。顺血流嵌入套接吻合法操作简单，血管吻合3 针，缩短了手术时间，提高了工作效率，且吻合口部缝线均位于管腔外，术后不影响血流，不易形成血栓[7]。顺血流套接吻合术操需注意，嵌入距离应该大于血管直径，以1.5 ～2.0 倍血管直径为宜，边距小易导致嵌入端滑脱、漏血；血管吻合口部不应有张力，对两断端有一定张力的小血管，吻合前可适当向两侧游离；嵌入端、套端缝线应该平行相对、防止扭转；所套接吻合的小血管口径要求基本一致[8]。术后随访1年，观察组的再植指成活率显著高于对照组，表明顺血流嵌入套接吻合法的应用能提高断指成活率。

综上所述，顺血流嵌入套接吻合法在断指再植中的应用能改善断指的血运情况，提高断指成活率。