输血传播疟疾与血液安全

陈庆恺 何子毅

疟疾是由疟原虫引起的虫媒传染病，是世界上最常见和危害最严重的热带病之一[1]。尽管疟疾的主要传播方式是携带疟原虫的按蚊通过叮咬而传播，但在人体内的增殖主要在红细胞中进行，因此也存在经输血途径感染的风险。

1 我国输血传播疟疾的流行情况 输血传播疟疾可以是未感染过疟疾的受血者接受含疟原虫的血液引起，也可以是受血者原有低浓度疟原虫血症，接受含疟原虫血液后使体内疟原虫浓度迅速达到阈值而导致。不但输注全血和成分血，甚至冰冻多年的成分血都能传播疟疾[2]。寄生于人体的疟原虫主要有间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫，在我国都曾经发生过流行性传播。输血传播疟疾的临床表现与蚊媒传播疟疾基本上相似，但受输入的疟原虫数量、种类和感染者免疫状况的影响，潜伏期一般短于自然传播的疟疾。输血传播疟疾发作也表现为典型的周期性寒战、高热和出汗退热三个阶段，然后转入间歇期。普遍存在头晕目眩、四肢酸痛、全身疲倦、食欲减退等一般临床症状，这些症状可能被原发病所掩盖，使得症状不典型[3]。输血传播疟疾的临床症状、病情严重程度及病程进展有种特异性差别。感染恶性疟疾发展最快、最凶险，并发症的发生率和严重程度明显高于自然感染[4]；三日疟原虫起病迟缓，不易引起注意，可能导致死亡；间日疟原虫很少引起死亡。因输血传播疟疾只有红内期疟原虫，单用氯喹、奎宁、环氯胍等杀灭裂殖体的药物即可达到治愈目的，治愈后无复发[5]。

我国部分地区在1988～1995年发生献血者疟疾流行，主要集中在河北、江苏、河南和四川等地，献血者发病率明显高于当地居民，献血者发病与单采血浆有关，而与供血无关。主要原因与一些单采血浆站管理混乱，操作过程存在血液交叉污染。在采取相应措施后发病例数迅速下降，疟疾流行得到了有效控制。同期，这些地区也出现了不同程度的受血者感染。在广东、广西、云南、黑龙江等地都有零散的有输血引起的个案报道。在河南濮阳还出现过输注血浆和血小板导致疟疾感染的病例，感染源可能来自输注的血液成分中含有受疟原虫感染的红细胞。我国大陆的疟疾病例自2006年到达顶峰后持续下降[5]，本地感染病例比例也逐年下降，而境外输入病例逐年上升，成为主要的感染来源，境外输入病例主要来自非洲和东南亚地区[6，7]，2014年浙江[8]出现过输血感染的病例。2016年全国共报告疟疾病例3321例，本地感染病例3例，境外输入性病例3317例，其中输血感染病例1例，来自江苏[9]。2017年全国31个省（直辖市、自治区，未包括台湾、香港和澳门地区）828个机构累计报告疟疾病例2861例，无本地感染病例报告，境外输入性病例2858例，输血感染病例3例，受者均为中国籍，江苏2例，广东1例，均为恶性疟；江苏病例的供血者均为中国籍，其感染地分别为赤道几内亚和尼日利亚，广东病例的供血者为外国籍，其感染地为南苏丹[10]。以上案例报道文献见表1。对2016年广州发生过的输入性恶性疟疾经血传播病例的流行病学特征进行分析，受血者并未出现疟疾的典型临床症状，其2份全血样本血涂片镜检结果，均未发现疟原虫，但经巢式PCR检测为恶性疟原虫阳性，18S rRNA基因序列与供血者的进行序列同源性比对，基因序列相似度为100%，证实了受血者的疟疾感染来自献血者[11]。

2 输血传播疟疾的检测和筛查策略 自1911年出现输血传播疟疾的报道以来，世界各地均发生了经血传播疟疾的事件[12]，无症状感染成为了输血传播疟疾的一个主要来源[13-15]。结合日益增多的输入性疟疾，国内很多人认为现行《献血者健康检查要求》中对“1年内前往疟疾流行病区者或疟疾病愈未满3年者”暂时不能献血，存在一定风险，“流行病区”概念含糊，仅靠口头询问并不可靠，建议将疟原虫检查列为采供血机构常规必查项目[8]。李顺义等[16]列举了目前国内疟原虫主要的7种检查方法：血涂片常规染色镜检法、血涂片荧光染色检查法、定量棕黄层法、免疫学方法、PCR方法、流式细胞仪法和血液分析仪法。他们认为各级血液中心应将疟原虫检查列为常规必查项目，筛检可首选具有多角度偏振光散射（MAPSS）功能的全自动五分类血液分析仪，筛检可以在血常规检测过程中完成；筛检出的可疑样本可以采用厚、薄血膜法检查疟原虫，作为简便、易行的确诊依据，有条件的还可以选用PCR技术进行复查。杨立新等[17]根据红细胞内疟原虫小核糖体RNA编码基因（SSUrRNA）设计了3条引物用于献血者血液中恶性疟原虫与间日疟原虫的筛查，此方法灵敏度高、特异性好，可以批量处理，提高了检测效率。王真瑜等[3]发现改进的巢式-多重PCR方法对低密度疟原虫感染有较好的检测效果。南方医科大学于2009年开发了疟疾免疫层析检测试剂盒及恶性疟原虫与间日疟原虫同步诊断试剂盒，可以用于血站对献血者进行常规疟原虫检测，预防经血传播疟疾。此试剂盒以重组的恶性疟原虫HRP-Ⅱ为靶抗原，制备相应单克隆抗体，经筛选配对，结合Dipstick-免疫胶体金技术建立了恶性疟原虫的快速免疫层析检测方法，有较好的敏感性和特异性，这种检测方法无需特殊设备，容易判读，成本较低，易于在基层普及。目前血检疟原虫仍然是确诊疟疾最可靠的方法，但一次性血片阴性不能排除疟疾，无症状感染的献血者可能具有极低的疟原虫血症，这使得镜检血涂片可能会出现阴性结果而发生漏检[18]。在感染的密度为每单位血液1～10个疟原虫时，即使是最灵敏的抗原或PCR检测也无法保证能检测出来。对于受血者来说，可能没有疟疾典型的临床症状，血涂片镜检也可能找不到疟原虫[11]，常常需要PCR检测确认是否感染[11，19]，还可以结合受血者是否有疟疾流行地区居留史、既往疟疾感染史和输血史等方面进行辅助诊断。在国际上一般将疟疾的筛查诊断分为两大类：病例管理中的现场检测（point-of-care testing，POCT）方法和用于监测的实验室方法。在病例管理中，显微镜和快速检测法（RDTs）是主流推荐的方法，而高灵敏度的RDTs和分子诊断学[聚合酶链反应（PCR）和环介导的等温扩增（LAMP）]常用于实验室。常规RDTs的成本比分子诊断学要低得多，POCT方法，如显微镜检查和RDTs，更适合医疗资源贫乏的地区[20]。目前国际上并没有相对统一的筛查方法。

表1 我国输血传播疟疾部分文献

各国根据自身情况制定了不同的防止输血传播疟疾的检测策略，尤其是针对来自流行地区的移民和旅行者[21]，一些非疟疾流行国家实施了选择性检测。欧洲指南[22]建议推迟献血：（1）对于那些最近一次访问流行地区的，在出生后五年内生活在疟疾流行地区的献血者，如果没有症状，推迟三年；如果免疫学或分子生物学试验结果为阴性，可缩短至四个月；（2）对于治疗后没有症状的有疟疾病史的献血者，推迟三年；如果免疫学或分子生物学检测结果为阴性，此后可以被接受；（3）访问过疟疾流行地区的献血者，在离开后推迟六个月，除非免疫学或分子生物学检测结果为阴性；（4）在访问流行区域后六个月内，有不明原因发热且症状消退的个体，推迟三年，如果免疫学或分子生物学检测结果为阴性，可缩短至四个月。美国食品和药物管理局建议[23]推迟献血的情况有：（1）有疟疾病史或生活在疟疾流行国家的献血者，推迟三年; （2）最近一次离开疟疾流行区的非流行国居民以及前往或经过任何疟疾流行地区的献血者，推迟一年；（3）以前是疟疾流行国居民、以及在非流行国家生活不满连续三年的献血者，访问疟疾流行地区后，推迟三年；（4）如果献血者以前是疟疾流行国家的居民，并且在非流行国家居住满连续三年后返回疟疾流行国家，再返回非流行国家后，推迟一年。巴西指南[24]建议对疟疾进行血液筛查，针对地方性流行区和非流行区采用不同的方案。根据年度疟原虫指数（API），流行区域分为低、中或高风险，对流行区的建议是参照市政当局发布的API：在疟疾活跃传播的地区，无论API如何，都必须进行试验以检测疟原虫或其抗原（血涂片显微镜检查和快速诊断试验）。在流行地区，对在捐献前12个月内患有疟疾以及现在有发热的献血者，对过去30天内怀疑患有疟疾的献血者，或者来自疟疾高危地区的献血者推迟献血；在非流行地区，对在捐献前30天内来自流行地区的献血者不适宜献血。对于捐献前30天至12个月之间在流行地区的献血者，需要进行检测疟原虫的试验，12个月后不需要进行疟原虫检测，经过12个月治疗后的献血者也可以献血。在流行性和非流行地区，患有三日疟原虫的献血者被永久排除。然而，这些标准并不足以避免经血传播疟疾，因为三日疟原虫感染可能被误诊为其他疟原虫感染[25]（三日疟原虫感染误诊为其他疟原虫感染后，导致对感染者分组筛查的标准发生变化，本来应屏蔽的，可能会因此进入观察等待阶段，此阶段过后仍可能存在无症状感染者，从而导致以上间隔期的设置不足以避免经血传播），并且献血者可能存在亚微观、无症状感染。瑞士提出了一种针对热带病病原体（包括疟疾）的算法[26]，对有风险的献血者进行强制性血清学检测，既确保了血液安全，又不增加采供血机构的负担，并且不会造成很大的献血者的流失。但一项意大利的研究[27]认为：来自流行地区的移民可能在意大利连续居住2～5年后仍携带传染性疟原虫，血清学筛查可能会遗漏这样的献血者，需要将他们永久排除或同时检测抗体和基因组以防止经血传播疟疾。尽管为了防止输血传播疟疾采取了不同的检测策略，但还是会偶尔出现这些检测策略拦截失败的案例[28]。

3 血液成分的处理对输血传播疟疾的预防 输注成分血和库存血可以在某种程度上减少感染输血引起疟疾的风险。对于血液制品，有研究[29]发现恶性疟原虫加入少白细胞的正常人类血液后，在4℃下储存1天后与刚加入时相比，血液中的疟原虫显著减少（0.12%vs.0.5%），此后血液中疟原虫的减少相对减缓，即使在储存28天后仍可以在显微镜下检测到。在4℃下储存超过14天后，疟原虫在体外培养时不再复制，国内一般认为库存血储存时间少于6天的最危险，7～12天较安全，12天以上的极少引起疟疾，但也有不少输血引起的疟疾输注的是保存2周以上的血液，因此，即便是输注库存时间较长的血液也不能完全避免经血传播疟疾的发生。还有研究发现输血传播疟疾发病率的降低与去白细胞过滤器使用的增加相一致，可能是由于：（1）感染的红细胞直接粘附在过滤纤维上；（2）感染的红细胞粘附于血小板上，血小板粘附于过滤纤维；（3）感染的红细胞粘附于其他红细胞，如何增加这种去除效率还需进一步的研究。核黄素和紫外线作为病原体减少技术也可以灭活全血中的疟原虫，并在21天的冷藏期保持血液的质量[30]，还可以加入其他药物以根除采集的血液中的疟原虫，如磺胺多辛-乙胺嘧啶、奎宁等。

随着我国对外开放与交流的扩大和深入，输入性疟疾经输血导致疟疾传播的风险日益凸显，目前使用的《献血者健康检查要求》（GB18467-2011）中规定的与疟疾相关的问询和检查与其他国家和地区相比过于简略和粗糙。为确保血液安全，是否应对献血者的问询进一步细化，是否在某些地区开展相应的疟原虫筛查，还需要进一步讨论。快速、灵敏、高通量、低成本的检测方法，以及能保证血液成分质量和储存期的病原体灭活、去除技术还有待进一步的研究。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突