胎儿新生儿溶血病的诊疗策略探讨*

李翠莹

据统计，我国2010～2016年的围产儿死亡率约为11.0‰，其中10%的围产儿死亡和15.5%的死胎死产死亡原因不明[1]。我国是出生缺陷高发国家，每年有新发出生缺陷患儿90万例，而其中25万例出生时有明显缺陷，其余65万例原因不明[2]。胎儿新生儿溶血病（hemolytic disease of the fetus and newborn，HDFN），是由母婴血型不合引起的溶血性疾病，其中ABO血型不合者多见，其次为Rh血型不合，MNS、Kell及Kidd等血型不合HDFN少见，临床上可引起胎儿贫血、黄疸、水肿、核黄疸等一系列症状，严重者发生死亡[3，4]。因此，为减少出生缺陷，提高生育质量，HDFN的实验室检测、预防及治疗应引起高度重视。本项目组通过对国内免疫血液学实验室HDFN检测情况进行调查，对照查找国内实验室检测存在的问题和不足，并提出相应诊疗策略以及形成《胎儿新生儿溶血病实验室检测专家共识》[5]。

1 HDFN的发病机理及影响因素分析

1.1 发病机理：HDFN是由于母婴血型不合，胎儿红细胞进入母亲体内，刺激母亲产生抗体，IgG抗体可经胎盘进入胎儿体内，结合于胎儿红细胞引起溶血。另外，孕妇有妊娠史、输血史，或可能经自然免疫，体内会产生红细胞同种免疫抗体，此IgG抗体亦可通过胎盘进入胎儿体内引起溶血，使胎儿发生重度贫血、水肿、心力衰竭、高胆红素血症、黄疸，严重者可发生核黄疸，肝脾肿大等，最终造成胎儿或新生儿死亡。发病率方面，中国汉族母婴ABO血型不合者占所有孕妇的20%～25%，其中20%病例发生HDFN，RhD阴性者占汉族总人口的0.2%～0.4%，母婴Rh血型不合者仅占0.32%，其中5%可发生HDFN[6]。

ABO-HDFN40%～50%常发生于第一胎，母体被自然界存在的A或B血型抗原如植物、细菌、类毒素等致敏后产生IgG抗-A、抗-B抗体。另外，O型母亲被A或B血型抗原刺激，产生较高效价的IgG抗-A或抗-B抗体，怀孕第一胎时抗体即可通过胎盘进入胎儿血循环引起溶血[7]。RhD血型不合者HDFN多发生于第二胎，RhD阴性母亲初次免疫后抗体产生时间较长，胎儿RhD阳性红细胞经胎盘进入母体循环，再被母体脾脏的单核-巨噬细胞吞噬，需较长时间释放才能刺激淋巴细胞产生抗体，而二次免疫后（免疫回忆反应）抗体含量急骤上升。RhD血型不合者第一胎发生的主要原因是外祖母学说，即Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏[8]。

1.2 胎母出血（fetal-to-maternal hemorrhage，FMH）：羊膜穿刺术、异位妊娠、产前出血、宫内死亡或剖腹产等会引起FMH，胎儿与母体之间仅存在绒毛膜合体细胞层，当胎盘的不断生长和表面扩张时，使合体细胞层变薄，当有小的渗漏时，胎儿红细胞即可进入母体血液循环中，同样母体的红细胞和抗体可反向经胎盘进入胎儿体内，相互免疫。孕12周以内有不同程度的FMH概率为45.46%，孕13周～产前发生FMH的概率为57.14%[9]。抗-D阳性胎儿红细胞剂量＞0.1 mL时，FMH可诱导31%的孕妇产生抗-D。

1.3 胎儿红细胞抗原表达：在妊娠5～6周即可在胚胎的红细胞和心血管上皮细胞上检测到ABH抗原，但在整个妊娠期间ABH抗原的数量增长不快，新生儿ABH抗原数量仅相当于成人的25%～50%。在胎龄为8周左右的胎儿红细胞上就可检出Rh抗原。有些抗原表达于红系造血祖细胞上，如Kell系统抗原。Rh、Kell、Duffy、Jk、MNSs、Di及Do等系统的抗原在出生时已发育完全。

1.4 胆红素代谢：胎儿肝脏发育不成熟，胆红素代谢依赖母体肝脏代谢多余的胆红素。新生儿发生溶血后胆红素生成增加，肝细胞摄取、结合胆红素的能力低下，肠肝循环异常，未结合胆红素重吸收过多，结合胆红素排泄有限。当体内未结合胆红素（unconjugated bilirubin, UBIL）＞340 μmol/L，超过了血浆白蛋白的结合能力，游离的未结合胆红素穿过血-脑屏障，进入中枢神经系统产生毒性作用，称为核黄疸，引起一系列神经系统障碍表现，如脑瘫、精神运动障碍、听力障碍等[10]。

1.5 血型抗体特异性影响：国外学者研究发现血型抗体的特异性与HDFN发生有一定程度的相关性，其中母体中存在抗-D、抗-c或抗-K抗体极易引起HDFN的发生甚至胎儿或新生儿死亡[11]。法国一项研究对1999年～2015年因血型不合产生红细胞抗体需要进行宫内输血的106例孕妇进行统计发现，抗-D阳性者有82例，占77.4%；抗-E阳性和抗-c阳性者共10例，占9.4%；抗-K1阳性者有14例，占13.2%[12]。

国内统计分析主要集中在AB O血型相关的HDFN，相比发生非ABO血型HDFN占比较少。上海血液中心实验室对2000年3月～2017年8月接收的6361例疑似HDFN的标本进行了统计，其中确诊为非 ABOHDFN 306例，占4.8%，涉及至少5个血型系统的14种不规则抗体：Rh系统抗体288例，MNS系统13例，Diego系统3例，Kidd系统1例，其他系统1例；接受换/输血治疗的高达48. 95%，包括：Rh-HDFN 134例、抗-M-HDFN 4例、抗-S-HDFN 1例、抗-Dib-HDFN 1例，而抗CcEe-HDFN和抗Tja-HDFN的患者（各1例），由于无合适的血液，最终未能进行换血治疗[13]。另一项唐都医院对298例红细胞血型免疫性抗体引起的HDFN患儿的研究发现，ABO血型中抗-A 62例（20.8%），抗-B 65例（21.8%），抗-A+联合抗-AB 87例（29.2%），抗-B联合抗-AB 6例（2.0%）；抗-M 4例（1.3%），抗-N 1例（0.3%），抗-D 4例（1.3%），抗-E 7例（2.3%），抗-cE 3例（1.0%）[6]。

1.6 不同亚类抗体影响：IgG有4种亚型，各亚型穿过胎盘的能力不同：IgG1最易穿过胎盘，其次为IgG3、IgG2，IgG4相对不易穿过胎盘；与吞噬细胞结合能力也不同：IgG1和IgG3与吞噬细胞结合能力强，IgG2和IgG4不能与吞噬细胞结合[14]。因此当IgG1和IgG3存在时，有发生严重HDFN风险。

2 实验室检测情况调查分析

2.1 产前血型及抗体检测：本项目组通过对国内实验室检测的调查发现，国内在HDFN的血型检测、抗体检测方法、抗体定量检测及质控、其它辅助检测等方面存在缺陷，与国外也有较大差异，详细分析在本刊专题论文《国内医疗机构胎儿新生儿溶血病免疫血液学检测情况分析》[15]。国内实验室对ABO血型系统及非ABO血型系统均进行检测，而国外不推荐检测ABO系统HDFN，原因是经大样本Meta分析显示，ABO系统发生严重HDFN的比率低。基于以上情况，本项目组对我国3万余例ABO母婴不合案例进行Meta分析，查阅2004～2018年发表的关于ABO血型系统IgG抗体效价与HDFN关系的研究文献700余篇，筛选出符合纳入标准的26篇：母婴ABO血型不合共32932例，确诊ABO血型系统HDFN为5838例，中重度发病率为17.7%，因此认为我国黄种人ABO系统实施HDFN检测有一定意义[16]。

在抗体效价及定量检测方面，国内实验室无抗体浓度定量分析，抗体效价检测方法不统一，结果判读差异较大、准确度低、一致性差，且无国家标准物质参考品；抗体的检测时机与频次不规范。在血型检测方面，多数实验室仅做血清型检测，主要对孕妇与配偶进行血型及抗体检测，以推测胎儿患HDFN的可能性，极少开展基因型检测，尤其非侵入性胎儿游离血型基因型检测（cell-free fetal DNA，cff-DNA）。

其次，在其它辅助检查及诊断方面，均与国外存在差距。

2.2 抗体的检测时机与频次：国内相关指南2012年中国医师协会输血科医师分会发布《新生儿溶血病免疫血液学试验推荐方案》[17]、2017年李志强等专家协作组《RhD抗原阴性孕产妇血液安全管理专家共识》[18]提出，高效价IgG抗-A（B）及抗-D以外抗体，28周前每月复查1次，28周后每隔2～4周测定1次；抗-D≤16，每4周做1次；抗-D≥32，每2周做1次；针对抗体效价的检测方法，无国家标准物质对照检测。

英国分别在2012年、2014年及2016年发布孕妇相关红细胞抗体检测指南《输血相容性检测程序指南》[19]、英国皇家妇科产科医学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）发布《存在红细胞抗体孕妇管理指南》[20]、英国血液学标准委员会（British Committee for Standards in Haematology，BCSH）发布《孕妇血型和红细胞抗体检测指南》[21]。指南包括详细的抗体检测方法、检测时机、检测频率及室内质控。首次检测孕8～12周，血型及抗体筛查，抗体筛查阳性时（如抗-D、抗-c、抗-K），进行抗体定量浓度检测，并且有国家标准物质可供参考，28周前每月检测一次，28周至分娩每两周检测一次，同时检测父亲或胎儿血型基因型，28周重复抗体筛查；抗体筛查阴性时，到孕28周时再重复进行抗体筛查；最终脐带血均检测DAT、Hb、胆红素。并规定了抗体浓度与对应的妊娠管理方案，如抗-D＜4 IU/mL观察即可，4～15 IU/mL有发生中度HDFN风险，≥15 IU/mL有发生重度HDFN风险，需要转胎儿医学专科就诊等。

2.3 血型基因检测：多数实验室仅做血清型检测，极少开展血型基因检测，尤其cff-DNA检测；国外在抗体筛查阳性时，同时检测父亲或胎儿血型基因型，判断HDFN发生的可能性。孕妇进行cff-DNA可确定胎儿血型，预测HDFN风险，并指导抗-D免疫球蛋白应用。

3 HDFN的诊疗策略

3.1 实验室检查及其他辅助诊断检查：实验室检查方案已由中国输血协会免疫血液学专业委员会专家组形成《胎儿新生儿溶血病的实验室检测专家共识》[5]，如产前检查方案，所有孕妇在妊娠8～12周建档时进行ABO和RhD血型鉴定，红细胞不规则抗体筛查。抗体筛查阳性时，进行抗体效价（浓度）检测。妊娠28周未检测出有临床意义的抗体时，孕妇不需要进一步做产前血型鉴定或抗体筛查。抗体的检测时机和频次推荐，备孕女性怀孕之前可检测或孕妇妊娠8～12周建档时首次检测，检出抗-D或其他具有临床意义的抗体（包括抗-E、抗-Ec、抗-M等），或IgG抗-A（B）效价≥ 64时，推荐检测频次：妊娠＜28周，1次/4周；妊娠28周～分娩、1次/2周，首次抗体效价可作为抗体基础水平。首次未检出具有临床意义的抗体，妊娠28周进行复查，若抗体检测为弱阳性或检出具有临床意义的抗体，或抗-A（B）效价升高＞1个稀释度，推荐检测频次：妊娠28周～分娩，1次/2周。

推荐进行抗体效价（浓度）检测，使用抗-D血型定型试剂效价国家参考品（效价1∶64）做质控，推荐cff-DNA检测、胎儿出生后检测项目及其它检测方法、妊娠管理等。

推荐可针对性选择以下辅助诊断检测：①基因检测，当妊娠≥16周可采集孕妇外周血，提取游离胎儿DNA（cff-DNA），检测胎儿血型[22]。②溶血相关性检测：包括血常规、生化及骨髓检测，血清乳酸脱氢酶升高，总胆红素升高，血红蛋白尿等。③单核细胞单层试验，通过体外观察单核细胞对抗体致敏红细胞的吞噬情况，预判该抗体在机体内可能引发的免疫反应的强弱程度[23]。④胎母出血检测，胎母出血检测用于预测HDFN风险性及抗-D免疫球蛋白使用剂量的评估。⑤IgG亚型检测，对检出IgG1和IgG3亚型的新生儿病情危重时可进行换血治疗。⑥多普勒超声技术，大脑中动脉峰值流速（MCA-PSV）测定是判断胎儿贫血的一项有效指标[24]。⑦羊膜穿刺术，进行胎儿血型检测、胆红素检测等，但因存在胎儿被致敏、死亡等风险，应慎用。⑧内源性一氧化碳（CO）检测，呼气末CO浓度与溶血程度直接相关，对病因诊断、高胆红素血症风险及用药疗效评价有重要意义[14]。

3.2 胎儿新生儿溶血病的治疗：①提前分娩，根据抗体效价的变化，结合胎儿是否发生水肿及贫血症状，决定是否终止妊娠及提前分娩，以防止免疫性抗体造成胎儿红细胞进一步破坏。②宫内输血，胎儿出现严重贫血、缺氧、感染等症状时，可进行宫内胎儿手术、介入、输血等治疗，宫内输血技术由之前的胎儿腹腔内输血逐渐发展为在超声引导下经脐静脉胎儿输血术[25，26]。③血浆置换，主要针对Rh系统母婴血型不合的孕妇，尤其高效价IgG抗-D经血浆置换后抗体效价降低明显[18]。④换血治疗，可降低患儿循环血液中的胆红素、致敏红细胞和免疫抗体，以纠正贫血。换血标准及实施方案可参照全国2001年《新生儿黄疸干预推荐方案》[27]。⑤光照疗法，光照疗法是一种简单易行的降低血清未结合胆红素的方法，是新生儿溶血病的主要治疗手段。我国2001年后基本采用统一的全国方案，即脐血胆红素浓度＞59.9 μmol/L时，蓝光照射波长在425～475 nm[28]。⑥输血治疗，应根据实验室检测指标和临床症状决定输血，新生儿静脉Hb＜130 g/L，伴有严重心、肺部疾病时，或出现贫血症状，气急、呼吸困难、心动过速或过缓、进食困难或淡漠等[8，29]。⑦药物治疗，静脉滴注丙种球蛋白、苯巴比妥、白蛋白等。

3.3 胎儿新生儿溶血病的预防：传统中药茵陈冲剂或联合维生素C对轻度HDFN有一定预防作用，可降低抗体效价，高效价抗体仍需血浆置换等降低抗体[30]。针对Rh-HDFN，近20年来抗-D免疫球蛋白的应用有很大进展，可使发病率和病死率显著下降。母亲的致敏率可从16%降到2%，而实施28周预防后，致敏率降到了约0.37%；HDFN导致的新生儿死亡率从46/100000降为1.6/100000[31]。《英国血液学标准委员会预防新生儿溶血病抗-D免疫球蛋白应用指南》提出了详尽的推荐意见：从12周到分娩前的致敏事件的预防、常规抗-D免疫球蛋白及产后应用的剂量、时机及不同胎母出血量都有详细的规定[32]。当然，更为精确的方式是先对RhD-孕妇的胎儿RhD基因进行鉴定，再有针对性的进行抗-D免疫球蛋白预防[33]。

利益冲突 作者声明不存在利益冲突