临床输血医师工作内容探讨

吴建君 史荣辉 赵树铭

按照国家卫生健康委医政管理局下发的《医疗机构临床用血管理办法》[1]的要求，输血科应当参与患者血液管理；参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；参与临床用血不良事件的调查；根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术等。而这些工作不是输血科技师或护士就能完成的，应该是输血科医师参与和完成的，特别是输血相关会诊和治疗工作。我国的输血医学正处于快速发展的阶段，输血医学已成为临床医学二级学科，不少大型医院已纷纷开设输血治疗的门诊[2，3]，但输血科人员的定位和学科发展成为了临床输血工作的瓶颈。本文探讨输血科的输血医师应该参与的工作内容及如何更好地开展输血相关医疗工作。

1 输血医师的定位 参照我国的医师法等规定，所谓医师是指经过正规的临床医疗专业教育后获得国家认可的“医师资格证”和 “执业医师注册证”的临床医疗人员。按照最基本的血库或输血科的职能定位，科室应当保障临床安全合理用血，最基本情况应设立血型血清学的血液相容性检测实验室和基本的血库即可，也就是说二级以下医院因临床用血量较少，相应的血库或输血科工作量较少，工作性质也较单纯，人员需要也较少，而且小型医院的血库大部分是和检验科在一起的，因此，小型医院要有专业的临床输血医师在现阶段是比较困难的，多数医院的血库或输血科是以检验技师为主的。

三级及以上医院因临床需求复杂和输血治疗工作量大，对临床输血的要求不仅是提供输血的血液成分产品，而且还要求参与许多临床疾病的诊治工作。因此，输血科的人员不仅要求有能保证血液相容性检测和输血相关传染病检测等的检验技术人员，而且还要有能参与临床会诊和相关血液治疗的临床医师，即输血医师。

我们认为，虽然我国还没有相关的法律法规明确要求输血科必须配备一定比例的临床医师，但从输血医学的发展和国外的临床输血从业经验来看，在大型或特定医院的输血科配置一定数量的临床医师对整体临床医疗工作具有重要的意义，对我国输血医学的发展具有推动作用。

2 输血医师的职责

2.1 临床用血评估：正在修订的《临床用血技术规范》强调医院应做好患者血液管理。患者血液管理应当以患者为中心，以循证医学为依据，采用多学科的技术和方法，优化可能需要输血患者的医疗流程和方案，预防和治疗可能导致贫血的各种疾病，减少或避免异体血输注，达到改善患者预后的目的。按照《医疗机构临床用血管理办法》的要求，输血科应当参与推动自体输血等血液保护及输血新技术等，这就明确了输血科可以也应当参与患者血液管理，特别是自体输血方面。充分了解患者病情及掌握自体输血的适应证，对于外科手术患者，在临床备血时，输血医师可以评估患者的用血方案并提出建议；对所有术前异体备血的患者，术前进行自体输血评估，符合条件的尽量实施自体输血。输血医师可会同主诊医师为患者制定采集方案包括：采集量、频率及时间等，超过自体血量以外用异体血补充，这样才能真正做到节约血液资源，减少输血传播疾病及降低输血不良反应发生。目前多数医院术前患者经麻醉门诊进行麻醉评估和知情签字，输血医师也可以采用类似会诊方式，并知会临床经诊医师通知患者进行输血评估和完成可能的自体输血程序。我国部分大型医院已开设了输血门诊，输血医师可以参与临床患者血液管理，参与临床指导、会诊和治疗等输血相关工作[2，3]。

2.2 临床会诊和用血指导：按照《医疗机构临床用血管理办法》的要求，输血科应当参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询[1]；参与临床用血不良事件的调查等。对于临床患者输血不良反应的处理，输血医师也被赋予了重要作用。输血不良反应最多见的是发热和过敏反应，也有其他少见的各种不良反应。英国已经建立完整的输血严重伤害监测系统，美国食品与药品监督管理局（FDA）也建立了输血不良反应监测系统。中国在2018年建立了输血不良反应监测系统，并制定了国内最新的输血不良反应标准。输血医师对临床输血不良反应的规范处理和总结上报，将为我国输血安全起到良好的促进作用。

输血医师应当在临床用血申请的评估、疑难血型患者的输血策略、临床输血疗效评价和输血咨询等方面配合和指导临床做好相关工作[4，5]。对于临床用血申请，输血医师要进行评估，特别是大量输血时，要配合临床制定好输血方案，要让临床医生了解，大量输血不仅仅是补充红细胞，还应按一定比例补充血浆、血小板、冷沉淀。目前有多种大量输血方案[6]，应结合部分国外标准和指南，采用符合本院医疗特色的输血方案，才能真正达到精准输血目的，从而保障临床患者的输血效果。针对不同疾病的输血时机和次数的差异，可能会导致疗效有显著差异，如ABO血型不合的干细胞移植后血型转变期输血、自身免疫性溶血性贫血的红细胞输注等。对于疑难血型的患者，输血医师应正确确认患者的血型、意外抗体，并选择合适的血液成分进行输注。如发现ABO亚型时，A亚、B亚可直接输注O型洗涤红细胞；A亚B时可输注O型或B型洗涤红细胞；AB亚时可输注O型或A型洗涤红细胞。凝血功能障碍时，可以指导开展血栓弹力图（TEG）检测，根据凝血功能的结果和医院血液成分或血液制品的库存，指导临床采用合适的血液成分或凝血酶原复合物、纤维蛋白原等产品。

2.3 输血相关治疗项目的开展：按照《医疗机构临床用血管理办法》的要求，输血科应当根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术等业务。输血医学已经不仅是传统意义上的简单配血发血工作，还延伸到了血液治疗相关领域。美国血库协会（AABB）已经将其业务范围从输血扩展到生物治疗领域。我国广大输血工作者正努力将传统的输血医学向现代输血医学方向推进，在部分大型医院已开设了治疗性输血门诊，使输血业务范围更进一步扩大，增加了与临床科室的合作，更有利于患者的诊断和治疗。输血医师正因为具有临床医师的资格，也具有输血医学的专业培训和知识，可以在血液治疗领域搭建起输血科与临床科室之间的桥梁，发挥建设性的作用。在常规的细胞成分治疗方面，如自体富血小板血浆和血小板凝胶等可应用于多种外科领域；在血液成分置换方面，最新美国单采学会（ASFA）指南[7]（2019年）推荐一共可治疗84种疾病，有157种适应证。在现代细胞治疗领域，输血医师应该掌握细胞治疗的适应证和推荐等级，避免禁忌症，配合临床对患者采用最佳的治疗方式。除了传统的外周血造血干细胞采集和制备外，现代免疫细胞对肿瘤和传染性疾病等的靶向治疗，也是细胞治疗的发展方向。

3 输血医师的培养和发展前景 美国输血医师的培养和资格的取得，必须在获得临床医学的大学专业学习后，再经过医院临床科室的专业培训和输血科的医学输血训练，才能成为一名合格的输血医师[8，9]。因此，输血医师应该在临床医疗实践中既懂得临床疾病的诊断与治疗，又懂得输血医学在临床疾病治疗的作用，以帮助临床医生为患者制定个体化的输血方案，给予合理的血液成分，选择合适的输血时机，从而获得最有效的输血治疗效果。在我国，临床医师的培养已逐步推行规范化培训的制度，但输血医师还未纳入这一培训体系中，仅有少数大型医院在进行输血医师规范化培训，仍有待输血界同仁们共同努力，推动输血医师的规范化培训[4]。

按照我国医院输血科的设置规划，目前很多地方根据临床用血量或病床数来规划输血科人员的类型和数量，这仅是从传统意义上的用血量或床位数来推算，并没有把输血会诊、咨询、指导和血液治疗业务等纳入，因此在医院推行现代输血医学之路还很漫长。

实行以患者为中心的医院管理模式，需要开展多学科的交叉配合，将临床医疗专业毕业的医师纳入到输血医学的规范化培训体系中，使临床医师能得到系统规范的相关临床科室和输血科的多方位培训；同时在输血科配置一定数量的临床输血专业医师将更有利于推动多学科的合作和开展合理安全输血及血液治疗。

当然，在小型医院和目前医院管理模式下，我们可以灵活地参与临床输血会诊和开展常规的血液治疗，如同药剂科的临床药师也需要参与临床合理用药的管理和会诊一样，输血科技术人员（输血技师）也应积极参与临床患者的合理用血会诊和血液管理工作，以推动输血医学的发展。

希望在不远的将来，综合性医院能够开展输血医师的规培工作，输血科能配置一定数量的经过规培的输血医师，真正参与和指导临床合理输血及开展相关治疗工作，使临床安全输血、合理输血落到实处，血液治疗相关工作也得到推广！

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