血浆置换成功治疗难治性莫旺综合征合并膜性肾病1例

王娟 王文婷 胡兴斌 尹文

资料与方法

1 一般资料 患者，男，38岁，于一月前无明显诱因出现四肢乏力，但不影响行动，伴大汗、睡眠障碍、体重下降、四肢肌肉疼痛、双脚异常冰冷感。经外院诊治后考虑“ISAAC综合征”，给予强的松、卡马西平口服治疗，患者自觉四肢肌肉疼痛感减轻，但其余上述症状缓解不明显，遂来我院进一步诊治。入院后神经系统查体：四肢可见肌束不自主颤动、双侧小腿以下痛觉减退，余躯干及肢体深浅感觉均未见异常；外院肌电图示：四肢皮肤交感神经和心脏自主神经功能均受损；颈胸髓增强磁共振成像（MRI）未见明显异常；头颅增强MRI示：右侧椎动脉细小，右侧上颌窦囊肿。辅助检查：血小板计数370×109/L；尿红细胞定性1+，尿蛋白定性3+，24 h尿蛋白定量：尿蛋白3.20 g/24 h；大便隐血试验阳性，大便转铁蛋白阳性；甘油三酯1.87 mmol/L；乳酸脱氢酶306 IU/L，肌酸激酶1025 IU/L。胸腺区CT扫描未见明确病变。自身抗体系列显示：ANA核型：斑点型，1∶100弱阳性，免疫固定电泳正常。神经电生理检查显示：四肢运动、交感神经未见异常，四肢皮肤交感反应异常（表1）；心率变异指数异常 （表2）；重复神经电刺激（高频、低频）未见异常；右腓肠肌、左腓肠肌、右三角肌可见纤颤搐点位（表3）；双胫、右正中神经F波及双胫神经H反射可见后发放点位，左正中神经F波未见异常（表4-1，4-2）。电压门控钾通道（VGKC）抗体检测：血清抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白（LGI 1）抗体IgG1：32++，抗接触蛋白关联蛋白2（CASPR2）抗体IgG1：100++。基于患者表现出肌束颤动、感觉异常、多汗、体重下降、失眠等一系列莫旺综合征的典型症状，结合神经电生理检查，同时VGKC抗体检测阳性，患者莫旺综合征诊断得以明确。血清学检查：血型O型阳性，不规则抗体筛查阴性。

表1 四肢皮肤交感反应检查报告

表2 心率变异指数检查报告

表3 肌电图检查报告

表4-1 感觉神经传导F-Wave（F波）检查报告

表4-2 感觉神经传导H-Reflex（H反射）检查报告

2 仪器与耗材 SYSMEX全自动血细胞分析仪（日本SYSMEX） KX-21；XJC-2000血浆采集机、P-1000G一次性使用单采血浆分离器、ACD-A（I） 血浆保存液均由四川南格尔生物科技有限公司生产。

3 方法 患者，中年男性，体重65 kg，接受了5次血浆置换治疗（表5），共置换血浆量14000 mL，补充血浆5990 mL，5%白蛋白溶液5000 mL，羟乙基代血浆1500 mL，生理盐水1510 mL。离心机转速4000 r/min，全血流速70～90 mL/分，使用肝素钠抗凝，抗凝剂比例1∶11，抗凝剂流速7～9 mL/分，口服10%葡萄糖酸钙20 mL，输注血浆前给予地塞米松5 mg静脉滴注。

表5 血浆置换记录

结 果

该疾病主要累及神经系统，临床表现以及实验室检查主要表现为周围神经症状，植物神经症状和中枢神经症状异常，对于治疗的反应也是以临床症状的缓解表现最敏感，给予血浆置换2次后患者睡眠障碍、温觉感觉不灵敏症状有明显改善，5次血浆置换后患者睡眠障碍好转，表现为可连续睡眠5～6 h，睡眠中异动症状改善，双下肢冰冷感消失。病情稳定后，患者接受了激素联合丙球冲击治疗，余神经系统症状也逐渐恢复，肾脏受累程度减轻，复查尿蛋白定性阴性，尿红细胞定性阴性。本例患者除原发病外主要累及的脏器有肾脏，在积极治疗原发病后，肾脏受累减轻，逐渐好转，肝脏及凝血指标未见明显异常。患者病情稳定，于2019年1月15日出院。出院时睡眠正常，血压、心率正常，无心慌、大汗，精神、食纳好，大小便正常，出院后继续低剂量激素维持治疗，一个月后入院复查，患者病情稳定。

讨 论

莫旺综合征（Morvan综合征）是一种是较罕见的自身免疫性疾病。症状既有LE和NMT，也有自主神经功能障碍，主要表现为周围神经系统症状，植物神经症状及中枢神经症状[1，2]。目前认为，主要与电压门控钾通道抗体有关。接触蛋白相关样蛋白2（CASPR2）和富亮氨酸胶质瘤失活蛋白（LGI1）等VGKC相关蛋白是Morvan综合征的直接靶抗原[3]。该疾病通常与高滴度的CASPR2抗体相关，常伴有低滴度LGI1抗体。CASPR2和LGI1抗体与多个脑区结合，有助于解释该疾病的多灶性临床特点，本病平均发病年龄57岁，男女比例9∶1，男性明显易感[4]。

对于该类疾病，早期的诊断与免疫治疗有助于预后，而症状的改善与抗体滴度的下降有关[5]，包括血浆置换后的抗体滴度下降[6]。早在1996年，就有文献报道一些VGKC抗体介导的疾病已经使用慢性维持性血浆置换治疗来维持较低的抗体水平。然而，有关血浆置换用于治疗VGKC抗体介导疾病的文献报道有限，且大多数报道的患者在血浆置换的同时接受了多种治疗方法，缺乏单独治疗的文献支持，故很难评估其在该类疾病中的治疗效果。加之血浆置换治疗血浆用量大，考虑到血液资源匮乏，传染性疾病感染的可能性高等客观因素，药物治疗成功的案例报道相对较多。

本例患者，在外院有激素治疗史，效果不佳。辗转至本院后，由于实验室不具备相关抗体检测的条件，本院医生在高度怀疑但未确诊的情况下，为了不耽误患者病情，及时选择了血浆置换治疗，在3次治疗后，相关抗体结果得到回报，诊断明确，治疗效果明显，患者继续接受了两次血浆置换治疗，病情得到有效控制。在前两次的治疗中，患者均出现了瘙痒皮疹等轻度的过敏反应，在后3次的治疗前均给予地塞米松预防，保证患者输血安全。整个治疗过程顺利，患者无不适。治疗中的过敏反应并未影响到血浆置换的效果。

对于该疾病虽然有药物单独治疗成功的案例，但药物治疗个体反应差异较大，部分患者会出现对药物治疗无任何好转，加之相关抗体检测耗时，容易延误患者病情。但血浆置换不同于药物治疗，一旦符合血浆置换的指征，其对疾病的治疗效果是可以预见的，经过治疗，可快速去除循环中的致病因子，降低抗体滴度，达到控制和改善病情的目的。VGKC是一种四聚体蛋白，而血浆置换对于免疫抗体等大分子物质的去除效果是毋庸置疑的。本例患者治疗后虽未再行相关抗体滴度的检测，但从患者临床相关症状的恢复来看，血清相关抗体应当是下降的。笔者认为，早期的血浆置换对该疾病的预后至关重要，尤其当药物治疗效果不佳时，应及时选择血浆置换治疗。虽然有学者认为长期的维持依然需要大剂量的皮质类激素[2]，但这与我们的观点并不矛盾，并且，在其他免疫治疗的同时加入血浆置换治疗似乎能迅速改善疾病的症状[7]，而早期的血浆置换治疗可能会减少药物的用量。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突