肾移植术后重症肺炎患者的药学监护

江建利

肾移植患者术后长期服用免疫抑制剂抗排异，免疫功能低下，易并发各种感染，呼吸系统感染具有病原种类复杂、病情危重的特点，此类患者如不能得到及时有效的治疗，病情进展迅速，常危及生命[1]。治疗过程中，既要考虑肾移植术后免疫抑制抗排斥，又要及时有效地控制感染，同时尽量减少多种药物使用可能产生的不良反应，尤其是对肾功能的影响。为提高患者的治愈率，改善预后，有必要对患者进行全程的药学监护。本文对参与肾移植术后重症肺炎患者1例的临床药学实践进行梳理和分析，探讨临床药师应该如何结合患者实际情况、药物的作用特点开展药学监护，保障合理药物治疗。现报道如下。

1 病例资料

患者，男，36岁，身高1.81 m，体质量73 kg，2018年7月23日因“肾移植术后3年，咳嗽、发热十余日”收治入院。患者10年前罹患尿毒症，3年前于该院行“同种异体肾移植手术”，术后恢复可，长期口服他克莫司、麦考酚钠、泼尼松抗排异，复查血肌酐(SCr)维持在100～120 μmol/L，最近一次复查时间为2018年3月SCr 110 μmol/L左右。十余日前无明显诱因出现咳嗽，干咳无痰，无咯血、胸痛，自服“消炎药、中成药”，无明显缓解。约1周前出现发热，最高体温约39 ℃，无畏寒及寒战，仍有咳嗽，伴胸闷、喘息、头晕，夜间加重，不能平卧。7月19日外院呼吸科诊断“肺部感染”，予哌拉西林他唑巴坦静脉滴注、莫西沙星口服抗感染，辅以止咳祛痰、雾化等治疗，无明显好转。高血压病史10年，血压最高达160/90 mmHg，服用硝苯地平控释片降压。入院查体：T 38 ℃，P 115 次/min，R 6 次/min，BP 138/86 mmHg，神志清楚，双肺呼吸音偏低，可闻及细湿啰音，余无异常。血常规示：WBC 12.07×109/L，N 0.81，淋巴细胞百分比6.4%，Hb 102 g/L；氧饱和度89.7%；SCr 152 μmol/L；巨细胞病毒、EB病毒DNA检测均为阴性，T-SPOT阴性，呼吸道病原体IgM抗体九联检测均阴性；痰培养、真菌培养、血培养均无结果。CT示双肺毛玻璃影，间质性改变。入院诊断：肾移植术后；肺部感染；呼吸衰竭；肾性贫血；高血压。

2 药物治疗过程

3 药学监护

3.1 入院前用药情况分析 入院前的用药情况对于分析患者病情及制定治疗方案有重要意义。患者入院前长期服用免疫抑制剂他克莫司和麦考酚钠，联合使用糖皮质激素泼尼松片。由于对机体免疫功能的抑制，几乎各种类型的免疫抑制剂均有可能诱发和加重感染[2]。患者肺部感染后，曾自服“消炎药、中成药”，具体药品不详，予外院治疗时使用哌拉西林他唑巴坦静滴联合莫西沙星口服抗菌，病情未见明显好转。院前抗感染治疗方案无效，主要考虑病原菌未被覆盖及免疫抑制剂的继续使用。肺部感染前，患者定期随访SCr维持在100～120 μmol/L，此次入院查SCr 152 μmol/L，不排除曾用药物影响。临床药师应通过药师问诊、必要时药物重整的方式，了解患者入院前有无使用药品、药品使用种类、服药依从性、不良反应等，结合患者病情，对医师药物治疗方案提供合理的建议。

表1 患者住院期间药物使用情况

4 小 结

肾移植术后合并肺部感染治疗难度较大，临床药师发挥专业优势开展系统全面的药学监护对保障药物治疗方案的安全有效有积极意义。临床药师应及时、准确、全面掌握药学知识和信息，同时加强同医师和护士的沟通协作，形成“医药护”治疗团队，不断地临床经验积累，逐步提升药师参与临床工作的价值。