容量负荷增加对维持性血液透析患者焦虑、抑郁状态的影响

唐冠英，许蒙，楚修林，李晓东，郭晓雅，贾红遵

焦虑和抑郁是终末期肾病患者的常见精神症状,因此对维持性血液透析(MHD)患者焦虑、抑郁状态进行调查研究，并通过控制其影响因素进而缓解焦虑和抑郁对提高患者生活质量有重要临床意义。有学者报道，MHD患者的性别、年龄、透析时间均在不同程度上对患者的焦虑和抑郁产生影响[1]。本研究通过对MHD患者焦虑、抑郁状态进行评估，并计算其透析间期体质量增长值及收缩压升高值，采用彩色多普勒超声测量其左室后壁厚度、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径，通过对焦虑、抑郁评分与透析间期体质量增长值、收缩压升高值、左室后壁厚度、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径进行相关性分析，分析容量负荷增加对MHD患者焦虑、抑郁状态的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016年12月-2018年12月河北省保定市徐水区人民医院收治的MHD患者55例为MHD组，男29例，女26例；平均年龄(45.34±10.15)岁；慢性肾小球肾炎13例(23.64%)，糖尿病肾病11例(20.00%)，良性小动脉性肾硬化症8例(14.55%)，常染色体显性多囊肾3例(5.45%)，IgA肾病10例(18.18%)，狼疮性肾炎5例(9.09%)，紫癜性肾炎5例(9.09%)；透析时间(20.04±11.23)个月，肾小球滤过率(GFR)(4.39±2.15)ml·min-1·1.73 m-2，尿素清除指数(Kt/V)1.23±0.18，血红蛋白(Hb)(53.64±9.73)g/L。另选择同期门诊健康体检者55例为健康对照组，男29例，女26例，平均年龄(40.55±11.45)岁，入选对象无体内水含量及分布异常，无感染，无心、脑血管疾病，无呼吸、消化及泌尿系统疾病，无内分泌及代谢疾病，无肿瘤及其他消耗性疾病。

1.2 主要设备、试剂、器材 Fresenius4008s透析机(德国费森尤斯医疗保健有限公司生产)，血压计，西门子ACUSON X150彩超(德国)，IPR-scale02体重计(郑州爱普锐科技有限公司生产)。

1.3 方法 比较2组焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分、左室后壁厚度、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径，并分析MHD组透析间期体质量增长值及收缩压升高值，分析SAS评分、SDS评分与左室后壁厚度、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、透析间期体质量增长值及收缩压升高值的相关性。(1)SAS评分和SDS评分均采用美国杜克大学Zung设计的量表进行评估，SAS评分：将20个项目的得分相加得总分，总分乘以1.25，四舍五入取整数，即得标准分，SAS标准分评定的分界值为50分，50分以上可诊断为有焦虑倾向，分值越高，焦虑倾向越明显。SDS评分：将20个项目的各个得分相加得总粗分，总粗分的正常上限参考值为41分，标准分等于总粗分乘以1.25后的整数部分，标准分正常上限参考值为53分，标准分53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。(2)MHD组分别于透析前后称体质量和测血压，透析间期体质量增长值=本次透析前体质量-上次透析后体质量，透析间期收缩压升高值=本次透析前收缩压值-上次透析后收缩压值。(3)采用心脏彩色多普勒超声检查2组左室后壁厚度、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径。

2 结 果

2.1 SAS评分、SDS评分、左室后壁厚度、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径比较 MHD组SAS评分、SDS评分、左室后壁厚度、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径均高于对照组(P<0.01)。见表1。

2.2 MHD组透析间期体质量增长值及收缩压增长值 体质量增长值(3.62±1.65)kg，收缩压增长值(26.62±10.41)mmHg。

2.3 SAS评分、SDS评分与左室后壁厚度、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、透析间期体质量增长值及收缩压升高值的相关性分析 SAS评分与体质量增长值、收缩压增长值呈正相关(r=0.713、P=0.003，r=0.697、P=0.001)，SDS评分与左室后壁厚度、左室收缩末期内径呈正相关(r=0.637、P=0.002，r=0.685、P=0.005)。见表2。

3 讨 论

随着医学模式从传统的生物模式向生物—心理—社会模式转变，对于终末期肾脏病患者的治疗目的不再仅是延长患者的生存时间，还要全面改善和维护患者的生活质量和社会活动[2]，因此，近年来临床上广泛开展对MHD患者的精神、心理疾病及其影响因子的研究，其中焦虑、抑郁及其相关影响因素越来越受到重视。谌南岚等[3]对198例血液透析患者的研究发现，血液透析患者焦虑发生率为36.4%，抑郁发生率为39.14%。其中男性、透析时间长、年龄较高者抑郁评分较高；透析时间较短、年龄较轻焦虑评分较高；焦虑和抑郁评分较高的患者Hb水平、血清白蛋白水平及内生肌酐清除率均较低,合并症发生率较高，得出结论:血液透析患者焦虑、抑郁发生率较高,与性别、年龄、透析时长、合并症相关,并与内生肌酐清除率、Hb和血清白蛋白水平有一定相关性。本文前期的研究中发现，血液透析患者SDS评分与C反应蛋白(CRP)及同型半胱氨酸(Hcy)呈正相关，证实微炎症及高Hcy血症均可加重血液透析患者抑郁程度[4]，还发现抑郁与氧化应激指标血丙二醛(MDA)水平呈正相关，与超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)水平成负相关，经过Logistic回归分析发现，MDA是抑郁的危险因素，SOD、GSH-PX是保护因素[5]。

表1 2组SAS评分、SDS评分、左室后壁厚度、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径比较

表2 SAS评分、SDS评分与左室后壁厚度、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、透析间期体质量增长值及收缩压升高值的相关性分析

透析间期体质量增长值、收缩压增长值反映短期体内容量负荷增加量，因为短期容量负荷增加可导致体质量增长，同时血容量增加也会导致动脉系统顺应性下降及压力指数上升，从而导致动脉压升高，而透析前血压较透析后血压更适合作为心脏压力负荷的指标[6]，因此我们选透析前收缩压作为检测指标；左室后壁厚度、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径值增加为长期容量负荷增加使心肌细胞拉伸、增厚进而发生心室重构的结果[7]，提示机体长期处于容量超负荷状态。本研究分析容量负荷增加对MHD患者焦虑及抑郁状态的影响，结果显示,患者SAS评分与透析体质量增长值、收缩压增长值呈正相关，提示我们短期内容量负荷增加可使患者产生焦虑症状，且焦虑程度与容量负荷增加程度相一致。产生这种结果的原因与短期内容量负荷过度增长导致失代偿性心力衰竭、致命性肺水肿、机体肾素—血管紧张素—醛固酮系统、抗利尿激素系统代偿功能失调进而导致致命性心血管事件风险增加有关。Foley等[8]发现透析期间体质量增长值大于本次透析前体质量的4.8%与生存时间的缩短有相关性，近期的大样本前瞻性研究报道，透析期间体质量增长控制最好的患者(<1.0 kg)有最长的生存时间和最低的心血管事件风险，另外短期内容量负荷过度增长导致的高血压，使心脏负荷增加，进而使心血管病的患病率和病死率均增加。上述心力衰竭、肺水肿、高血压引起的躯体不适及心脏事件风险增高引起的精神压力均使患者产生焦虑症状。

本研究结果亦显示，MHD患者SDS评分与左室后壁厚度、左室收缩末期内径值呈正相关。MHD组患者左室后壁厚度、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径值均高于对照组，是由于长期容量负荷增加导致的B型尿钠肽水平升高引起心室重构[9]。患者抑郁程度与左室后壁厚度、左室收缩末期内径值呈正相关的原因，我们考虑包括：容量负荷与心室重构形成因果循环，容量负荷增加促使心室重构，重构后的心脏因功能下降进一步加重液体潴留，使容量负荷增加，最终使患者反复发生心力衰竭[10]。Demirci等[11]研究发现，长期失控的容量负荷可促使营养不良—炎性反应—动脉粥样硬化综合症各组成成分的发生与进展，使患者残余肾功能进一步下降，各系统并发症多发，病情更为复杂，治疗更加困难。Paniagua等[9]样本量为753例患者的研究证实，长期容量负荷增加可带来负面影响：细胞外液量/总体水含量是透析患者全因病死率及心血管疾病病死率的独立危险因素，且每次透析期间容量负荷增加均需透析过程中的过度超滤缓解其引起的临床症状，而透析过程中的过度超滤与病死率呈正相关。以上情况均使患者生活质量下降，治疗费用支出增加，躯体的不适症状加之精神压力长期存在，促使患者发生抑郁。

综上所述，MHD患者焦虑、抑郁与患者体质量增长值、收缩压升高值、左室后壁厚度、左室收缩末期内径有一定相关性，有望通过严格控制钠、水摄入控制透析期间容量负荷增加而减轻透析患者焦虑、抑郁症状，从而提高患者的生存质量，使其更快回归社会。