目标导向液体治疗对冠脉搭桥手术患者rSO2、POCD的影响

高巍巍 王莉 郭琼梅 周长浩 卢学姿 王媛媛 杜亮★

冠脉搭桥手术是目前治疗冠心病最有效的治疗方案之一，随着冠心病发病率越来越高，冠心病患者需要行搭桥手术的比例日益提高［1］。冠脉搭桥术中不可避免会对患者的心脏进行搬动、扭转及固定器的挤压，加之患者多伴有心脏收缩及舒张功能受损，且术前限制容量摄入易导致术中低血压，尤其是心脏侧壁与下壁的血管暴露，加重血流动力学的改变，造成包括心肌在内的多器官组织灌注减少，氧供需失衡，从而导致术后认知功能障碍（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）等并发症增加，延长术后监护室滞留及住院时间［2⁃3］。因此维护血流动力学平稳，保障脏器组织有效灌注和良好氧供尤为重要。目标导向液体治疗是维持围术期理想循环状态的有效方法，通过制定血流动力学指标为导向的个体化液体治疗方案，可最大程度增加心输出量，维持有效的循环灌注，以保证组织器官的氧供［4⁃5］。本研究分析目标导向液体治疗对冠脉搭桥手术患者脑氧饱和度（Regional cerebral oxygen saturation，rSO2）、POCD 的影响，旨在为临床提供数据参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2020年5月本院122 例冠脉搭桥患者作为研究对象，采取目标导向液体治疗的80 例患者作为研究组，采取常规液体治疗的42 例患者作为对照组。对比两组性别、年龄、体质量指数（Body mass index，BMI）、手术时间、美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级［6］、术前心梗病史，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of 2 groups of general information［n（%），（±s）］

表1 两组一般资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of 2 groups of general information［n（%），（±s）］

组别研究组对照组t/χ2值P 值n 80 80性别（男/女）34/46 18/24 0.001 0.970年龄（岁）65.28±4.85 64.37±4.68 0.997 0.321 BMI（kg/m2）25.31±1.14 25.60±1.08 1.359 0.177手术时间（min）162.58±28.61 159.83±27.45 0.511 0.610术前心梗病史（有/无）39/41 18/24 0.384 0.535 ASA 分级Ⅱ级32（40.00）48（60.00）0.311 0.577Ⅲ级19（45.24）23（54.76）

纳入标准：①均符合冠脉搭桥手术指征［7］；②年龄55～75 岁；③ASA 分级为Ⅱ或Ⅲ级；④术前无精神病史、认知功能障碍及药物滥用史［8］；⑤患者及家属知晓本研究，已签署同意书。排除标准：①左室射血分数＜20%者；②心胸比＞0.75%者；③重症肺动脉高压患者；④右心衰竭患者；⑤严重肝肾功能不全者；⑥血液系统疾病患者；⑦恶性肿瘤患者；⑧严重代谢性疾病患者；⑨合并感染性疾病、骨折等可能影响本研究指标检测者。本实验经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

手术均由同一组医生择期进行，患者术前常规禁食、禁饮，进入手术室后需开放左上肢静脉，酒精棉球清洁患者额部皮肤，两个rSO2电极片对称放置于患者额部中线两侧，应用近红外组织血氧参数无损监测仪（购自苏州爱琴生物电子医疗有限公司）持续监测rSO2。于右颈内静脉和左桡动脉穿刺置管监测中心静脉压（Central venous pressure，CVP）和平均动脉压（Mean arterial pres⁃sure，MAP），同时持续监测心输出量（Cardiac out⁃pu，CO）、心率（Heart rate，HR）、心脏指数（Cardiac index，CI）、每博量变异度（Stroke volume variation，SVV），均由同一组麻醉医生常规行麻醉诱导，麻醉药物注射完毕2 min 后行气管插管，完成后行机械通气。研究组采取目标导向液体治疗，对照组采取常规液体治疗，术中醋酸钠林格注射液（湖南科伦制药有限公司，国药准字H20173311）与聚明胶肽（武汉华龙生物制药有限公司，国药准字H42020001）的用量：研究组维持SVV 为13%、尿量＞1 mL/（kg·h）、血红蛋白＞80 g/L、CVP 5～12 cmH2O；对照组维持无创血压90～100/60～70 mmHg或者不低于基础值的30%、CVP 5～12 cmH2O、尿量＞1 mL/（kg·h）、血红蛋白＞80 g/L。醋酸钠林格氏注射液与聚明胶肽的比例维持在2∶1。

1.3 观察指标

①两组术前30 min（T0）、麻醉诱导后15 min（T1）、术中1 h（T2）、2 h（T3）、3 h（T4）、术毕（T5）时容量负荷指标，包括CO、SVV。②两组T0～T5时rSO2、ScvO2。③两组T0～T5时血流动力学指标，包括MAP、HR、CI、CVP。④两组T0～T5时血乳酸（Lac⁃tate，Lac）水平，采用快速血气分析仪监测各时间点左桡动脉Lac 水平。⑤术后3 d 内，统计两组POCD 发生率，POCD 参照国内相关指南［8］进行诊断。

1.5 统计学方法

数据处理采用SPSS 22.0 软件，计数资料n（%），采用χ2检验，计量资料以（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 容量负荷指标

T2～T5时研究组CO 较对照组高，SVV 较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 不同时间点rSO2、ScvO2变化情况

T2～T5时研究组rSO2、ScvO2较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 血流动力学

T2～T5时研究组CI 较对照组高，CVP 较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 血Lac

T2～T5时研究组血Lac 较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

2.5 POCD 发生率

研究组术后POCD 发生率31.25%（25/80）低于对照组54.76%（23/42）（χ2=6.380，P=0.012）。

3 讨论

本研究中常规液体治疗控制参数为无创血压、尿量、血红蛋白及CVP，患者均能耐受手术，术中无心血管意外发生，但术后POCD 发生率为54.76%，虽为一过性障碍，但不利于患者术后康复。目标导向性液体治疗具有准确评估容量状态的优势，其应用效果已得到临床普遍认可［9］。早期目标导向液体治疗协作组提出，外科输液应满足以下4 个目标：CVP 8～12 mmHg、MAP≥65 mmHg、尿量＞0.5 mL/（kg·h）、混合静脉氧饱和度≥70%［10］。健康成年男性正常血容量约为70 ml/kg，内脏血容量占全血容量25%左右，快速失血时，内脏血容量发挥缓冲作用，2/3 左右的内脏血（＞800 mL）在数秒内进入全身循环，达到维持心排出量稳定的目的［11］。因此，监测心脏排量变化情况具有重要指导意义。SVV 作为心脏前负荷反应性、功能性指标，来源于动脉压力的变化，能敏感、动态反映患者的血容量状况，与容量变化具有良好相关性［12］。文献报道［13］指出，监测右颈内静脉和左桡动脉CVP、MAP，同时持续监测CO、CI、SVV，可更精准、更有效补充血容量，维持重要脏器的血流灌注，有助于改善患者的预后情况。本研究中目标导向液体治疗以SVV 13%、尿量＞1 mL/（kg·h）、血红蛋白＞80 g/L、CVP 5～12 cmH2O 为维持目标，结果发现，患者围术期MAP、HR 与常规液体治疗患者无明显差异，但CI、CVP 及CO、SVV均明显优于常规液体治疗患者，提示目标导向液体治疗以SVV 为主要监测参数，能进一步改善患者围术期心脏容量负荷，从而获得更稳定血流动力学。

表2 两组不同时间点容量负荷指标变化情况（±s）Table 2 Changes of Capacity Load Index at Different Time Points in Two Groups（±s）

表2 两组不同时间点容量负荷指标变化情况（±s）Table 2 Changes of Capacity Load Index at Different Time Points in Two Groups（±s）

指标CO（min/L）n T0 T1 T2 T3 T4 T5 80 42 SVV（%）组别研究组对照组t 值P 值研究组对照组t 值P 值80 42 5.84±1.02 6.03±1.13 0.942 0.348 12.61±1.21 12.58±1.17 0.132 0.896 5.52±1.15 5.80±1.23 1.247 0.215 12.23±1.25 12.40±1.14 0.735 0.464 4.31±0.72 3.78±0.65 3.991＜0.001 11.31±1.34 14.18±2.02 9.384＜0.001 4.44±0.87 3.46±0.73 6.235＜0.001 10.37±1.30 15.20±2.01 16.054＜0.001 4.36±0.81 3.07±0.69 8.779＜0.001 11.12±1.28 13.56±1.67 8.984＜0.001 5.39±1.23 3.85±1.05 6.898＜0.001 7.11±1.06 9.03±1.14 9.261＜0.001

表3 两组不同时间点rSO2、ScvO2变化情况（±s）Table 3 Changes of rSO2 and ScvO2 in the two groups at different time points（±s）

表3 两组不同时间点rSO2、ScvO2变化情况（±s）Table 3 Changes of rSO2 and ScvO2 in the two groups at different time points（±s）

指标rSO2 T0 T1 T2 T3 T4 T5例数80 42 ScvO2组别研究组对照组t 值P 值研究组对照组t 值P 值80 42 69.63±5.21 70.18±4.85 0.567 0.572 56.57±4.39 56.14±5.02 0.489 0.626 84.36±7.04 82.71±6.39 1.269 0.207 60.13±6.24 58.74±5.81 1.197 0.234 83.72±6.67 76.03±6.12 6.221＜0.001 66.79±7.06 59.13±5.92 6.007＜0.001 83.19±6.52 74.54±6.20 7.079＜0.001 72.49±7.59 60.21±6.35 8.963＜0.001 82.06±8.13 71.09±7.34 7.136＜0.001 76.67±8.02 61.05±6.88 10.716＜0.001 81.37±7.06 72.81±6.93 6.403＜0.001 78.43±8.27 64.48±7.11 9.275＜0.001

表4 两组不同时间点血流动力学指标变化情况（±s）Table 4 Changes of hemodynamic indexes in two groups at different time points（±s）

表4 两组不同时间点血流动力学指标变化情况（±s）Table 4 Changes of hemodynamic indexes in two groups at different time points（±s）

指标MAP（mmHg）n T0 T1 T2 T3 T4 T5 80 42 HR（次/min）80 42 CI［L/（min·m2）］80 42 CVP（cmH2O）组别研究组对照组t 值P 值研究组对照组t 值P 值研究组对照组t 值P 值研究组对照组t 值P 值80 42 75.12±4.76 75.46±5.12 0.365 0.716 83.24±8.41 85.02±9.26 0.964 0.337 3.01±0.34 2.96±0.31 0.795 0.428 6.56±1.14 6.61±1.08 0.234 0.815 78.69±6.02 79.10±5.84 0.361 0.719 76.59±9.15 78.20±8.87 0.933 0.353 3.15±0.42 3.08±0.36 0.917 0.361 7.06±1.20 7.13±1.15 0.311 0.757 80.93±6.38 82.65±7.10 1.289 0.200 73.72±8.93 75.10±9.02 0.808 0.421 3.46±0.45 3.02±0.39 5.365＜0.001 7.22±1.01 7.95±1.16 3.602＜0.001 82.06±6.74 83.12±7.25 0.804 0.423 73.60±7.62 74.16±8.15 0.377 0.707 3.53±0.37 3.10±0.40 5.930＜0.001 9.13±1.25 12.20±1.46 12.155＜0.001 80.47±6.20 81.06±6.57 0.489 0.626 72.12±6.86 72.23±7.04 0.083 0.934 3.44±0.35 3.03±0.38 5.968＜0.001 9.78±1.30 13.31±1.71 12.748＜0.001 80.03±5.81 80.54±6.13 0.452 0.652 78.13±7.34 76.79±6.67 0.988 0.325 3.61±0.41 2.85±0.32 10.451＜0.001 8.69±1.08 13.02±2.03 15.405＜0.001

表5 两组不同时间点血Lac 比较（±s）Table 5 Comparison of blood Lac between two groups at different time points（±s）

表5 两组不同时间点血Lac 比较（±s）Table 5 Comparison of blood Lac between two groups at different time points（±s）

组别研究组对照组t 值P 值n T0 T1 T2 T3 T4 T5 80 42 2.06±0.30 2.02±0.27 0.724 0.471 3.78±0.41 3.82±0.53 0.462 0.645 4.31±0.72 5.43±0.86 7.627＜0.001 4.48±0.85 6.52±1.03 11.694＜0.001 3.65±0.79 6.13±0.94 15.416＜0.001 2.49±0.31 5.51±0.62 35.927＜0.001

有研究［14］证实，目标导向性液体治疗可改善口腔颌面部肿瘤患者术中的脑氧代谢，改善脑灌注，有利于减少术后认知障碍的发生。本研究发现，目标导向液体治疗能明显提高患者围术期rSO2、ScvO2，术后POCD 发生率为31.25%，明显低于常规液体治疗，提示目标导向液体治疗能有效改善脑部氧供，这与患者心脏容量负荷、血流动力学得到进一步改善密切相关，从而有效减轻缺血缺氧对脑组织造成的损害，降低POCD 发生率。此外，本研究还发现，目标导向液体治疗在降低患者围术期动脉血中Lac 含量方面具有明显优势，提示其能有效改善组织灌注，可见目标导向液体治疗有助于保护血管内皮功能，维持血流动力学稳定，减少POCD 发生。

综上可知，目标导向液体治疗能显著改善冠脉搭桥手术患者围术期心脏容量负荷，进一步下调动脉血Lac 水平，获得更稳定血流动力学，且能提高rSO2、ScvO2，改善脑组织氧供，降低POCD 发生率。