针灸治疗膝骨性关节炎的研究进展

吴昊 杜炯

摘要：通过查阅国内外针灸治疗膝骨性关节炎的相关文献，了解膝骨性关节炎的针灸治疗进展，发现不足之处。国内外对于针灸疗法治疗膝骨性关节炎的基础研究和临床研究呈现逐年增多的趋势，但较内治法而言还相对不足。针灸治疗膝骨性关节炎方法灵活多变，在临床中有较高的疗效，但临床实验仍存在一些不足，需要与基础研究共同完善、共同推进。

关键词：膝骨性关节炎;针刺;艾灸;综述

中图分类号：R684.3 文獻标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）01-0083-05

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）属于骨性关节炎的一种，又称为退行性关节炎、膝关节增生性关节炎，是一种呈缓慢进行性骨关节病，为骨伤科临床常见疾病。常见症状为疼痛压痛、关节僵硬、功能障碍、关节畸形、肌肉萎缩等[1]。据流行病学研究显示我国KOA患病率为8.1%，女性（10.3%）的膝骨性关节炎的患病率高于男性（5.7%）[2]，随着我国社会逐渐步入老龄化，此病患病率逐渐增加，对于生活质量将产生严重的影响。目前KOA的主要治疗手段以非甾体类抗炎药（NSNIDs）为主，此外还有镇痛药、关节腔药物注射缓解OA症状的慢作用药物（SYSADOAs）以及手术治疗，但其有明显的胃肠道反应、心脑血管反应和肝肾毒性等[3]。相对而言针灸疗效比单纯西药无明显差异且简单、易操作、无副作用等特点[4]。现就近五年膝骨性关节炎的针灸疗法做如下综述。

1 针法

1.1 毫针针刺 毫针在针灸临床中应用最多，通过对局部腧穴的刺激，改善局部血液循环，起到舒筋活络、松解粘连的作用。邓佳南等[5]对47例KOA病人采用“以痛为输”针刺进行治疗，发现针刺能有效改善早中期KOA压痛阈值和西安大略大学和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）总分，能够改善病人焦虑状态，这与国内一些研究[6]不谋而合，但二者呈负相关，且相关性较弱。有研究表明毫针针刺治疗KOA在改善疼痛、功能以及患者身心健康等方面作用明显且持久[7]。杨兰[8]采用子午流注纳子针法治疗88例KOA（肾虚型），并与常规针刺组对照，治疗4周后，治疗组视觉模拟评分（VAS）和五次坐立实验（FTSST）均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。Zhang Y等[9]为研究针刺对软骨的修复作用，将50例患者的100只膝关节随机分为针刺组和理疗组。4周后，针刺组胫骨前内侧亚区（MTa）和胫骨前外侧亚区（LTa）T2值明显低于基线（P<0.05），理疗组T2值无明显差异。表明了针灸的临床疗效优于理疗，且针灸有促进KOA及软骨的修复作用。

1.2 温针灸 温针灸是针刺与艾灸的结合，在针刺得气之后，在针柄上穿一段艾柱施灸。马磊等[10]将60例KOA患者随机均分2组，对照组常规温针灸治疗，治疗组在常规局部穴位温针灸基础上加太冲、太溪、太白治疗，结果治疗组总有效率96.0%大于对照组90.0%（P<0.05）。有研究表明温针灸可以减轻滑膜组织炎性细胞浸润，降低前列腺素E2（PGE2）的含量，抑制肿瘤抑制蛋白P53mRNA的异常高表达[11]。与毫针针刺和艾灸相比，温针灸更能有效调节KOA大鼠关节炎性损伤状况，其机制可能与降低软骨组织骨架蛋白ROCK、p-LIMK1和p-Cofilin蛋白表达有关[12]。为研究温针灸最佳壮数的问题，郑艳霞等[13]将100例KOA患者随机均分四组，分别为一壮、两壮、三壮以及零壮温针灸均配合中药离子导入治疗，结果显示两壮或三壮温针灸配合中药离子导入为最佳。

1.3 火针 火针也称燔针，指针沾麻油烧至通红，再按穴进针。张书彪[14]将85例KOA患者随机均分2组，研究组43例予以火针扬刺法治疗，对照组毫针针刺治疗，2组患者均在针刺后加用拔罐治疗，研究组患者治疗2周及4周后VAS评分、WOMAC评分和膝关节功能评分均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。王兵等[15]将72例KOA患者随机均分为火针扬刺组和毫针组，比较治疗前、治疗2周后、治疗4周后及1个月随访时的VAS和WOMAC总分，结果火针扬刺组均优于毫针组（P<0.05），表明火针扬刺在治疗KOA上比毫针刺法愈显率高、起效快、止痛佳。火针能够改善膝关节运动功能和软骨形态，其机制可能与降低血清炎性因子、提高抗炎因子的表达水平有关[16]。

1.4 浮针 浮针是通过寻找紧张、僵硬、压痛的肌筋膜触发点（myofascial trigger point，MTrP，也称为激痛点）之后，用浮针在此点周围皮下扫散疏松结缔组织，松解患肌，再进行再灌注活动，使得局部肌肉或者相关关节的血液充盈，改善微循环，帮助身体缺血的组织恢复到正常状态[17]。刘征等[18]将80例KOA患者随机均分为浮针疗法组和常规针刺组，六次治疗之后，浮针疗法组Lysholm膝关节功能评分量表评分和WOMAC评分均优于常规针刺组（P<0.05），浮针疗法组总有效率92.5%高于常规针刺组77.5%（P<0.05）。李洪涛等[19]将80例早中期KOA患者按就诊先后顺序随机分为治疗组和对照组，对照组采取口服金骨莲胶囊配合塞来昔布胶囊治疗，治疗组采用浮针联合温针灸进行治疗，治疗3周后治疗组总有效率95.0%明显高于对照组87.5%（P<0.05），治疗组WOMAC评分、Lysholm指数均低于对照组（P<0.05）。说明浮针联合温针灸治疗可明显减轻膝关节疼痛、肿胀及僵硬症状，改善膝关节功能、活动度，提高病患生活质量。

1.5 腹针 腹针疗法是运用中医取类比象的思想，将腹部穴位与天地相对应，辨证取穴，通过针刺腹部穴位达到调节经络和脏腑功能的方法[20]。李红霞等[21]将80例KOA患者随机均分为实验组和对照组，对照组采用温针灸治疗，实验组温针灸结合腹针治疗。2个疗程后，实验组的VAS评分和Lequesne评分均优于对照组（P<0.05），实验组总治疗率92.5%高于对照组总有效率70.0%（P<0.05）。李其友等[22]将86例KOA患者随机均分为治疗组和对照组，治疗组采用腹针结合温针灸治疗，对照组仅给予温针灸治疗，每周治疗5次。4周后，治疗组WOMAC评分及血清血管内皮细胞生长因子（VEGF）和促血管生成素-1（Ang-1）水平显著低于对照组（P<0.01），健康调查简表各维度评分显著高于对照组（P<0.01）。治疗组总有效率93.0%高于对照组74.4%（P<0.05）。表明腹针结合温针灸比单用温针灸疗法更有效减轻疼痛，改善膝关节功能和患者的生活质量，提高临床疗效，其机制可能与降低血管内VEGF和Ang-1水平有关。也有研究表明，腹针可以降低血清炎性因子表达水平、改善膝关节功能及膝关节软骨组织损伤的作用[23]。

1.6 针刺董氏奇穴 针刺董氏奇穴采用全息疗法及对应取穴疗法，即以对侧相应穴位针刺取穴配合疼痛部位的运动疗法[24]。詹广生[25]将70例KOA患者随机均分为治疗组和对照组，治疗组给予针刺董氏奇穴疗法治疗（心膝穴、心门穴、火主穴），对照组给予口服双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊治疗，10次治疗后，治疗组总有效率为93.9%高于对照组总有效率为65.6%。高紀林[26]将70例KOA患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用腹针加董氏“三金穴”（健侧的金斗、金吉、金陵穴）放血疗法，对照组常规针刺，3个疗程后，治疗组WOMAC评分与对照组比较有显著差异（P<0.01），治疗组临床症状测定评分及关节压痛与对照组组间比较有显著差异（P<0.05），治疗组有效率为91.43%高于对照组有效率为71.43%，比较具有显著性差异（P<0.05）。针刺董氏奇穴的优点是针刺健侧，不必留针，且只需依膝关节疼痛部位在相应的穴位针灸即可有疗效，不需辨证型。

2 灸法

2.1 艾灸 艾灸是将艾绒置于施灸部位上燃烧。周艳丽等[27]将105例KOA患者随机分为艾灸组39例、电针组44例和西乐葆组22例，治疗7、28d后，艾灸组和电针组患者膝关节功能评定总分优于西乐葆组（P<0.05），表明艾灸能有效缓解膝关节疼痛、改善膝关节功能，与电针组、西乐葆组疗效相似，且艾灸组对膝关节功能改善优于西乐葆组。有研究表明艾灸的光和热均在KOA的治疗中发挥了一定作用，并且其中热因素起主要治疗作用[28]。与电针相比，两者均能有效改善患者膝关节功能及缓解膝关节疼痛，但是艾灸比电针对治疗膝骨关节炎更具有卫生经济学价值[29]。

2.2 麦粒灸 麦粒灸是指用麦粒大小的艾柱作直接灸。王秋菊[30]将30例KOA患者随机均分2组，治疗组采用麦粒灸“结筋病灶点”结合针刺传统腧穴治疗，对照组针刺传统腧穴治疗，结果第5次治疗后、第10次治疗后治疗组WOMAC总评分和Lysholm膝关节评分标准表均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），说明麦粒灸结合针刺组起效快，在缓解膝关节疼痛和生理活动难度优于单纯针刺。吕建军等[31]将58例阳虚寒凝型KOA患者随机分为针刺加麦粒灸组30例和针刺组28例，观察治疗前后和1个月后随访时的VAS和WOMAC总分，结果针刺加麦粒灸组低于针刺组，差异有统计学意义（P<0.01，P<0.05），且针刺加麦粒灸组总有效率93.33%高于针刺组总有效率67.86%（P<0.05），说明针刺加麦粒灸治疗阳虚寒凝型KOA临床疗效优于单纯针刺。

2.3 热敏灸 热敏灸是在热敏态穴处进行悬灸，激发透热、扩热、传热、局部不热远部热、表面不热深部热和非热觉等热敏灸感，进而增强艾灸疗效的方法。沈林林等[32]将60例KOA患者随机均分为试验组和对照组，试验组采用热敏灸治疗，对照组采用关节腔内注射玻璃酸钠治疗，2组治疗后弥漫性伤害抑制性控制（DNIC）比较，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组总有效率为93.3%，对照组为80.0%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05），热敏灸通过修复KOA患者受损的DNIC功能，从而阻止其急性痛的慢性化。王智琴等[33]将60例KOA患者随机均分为热敏灸组合常规艾灸组，4个疗程之后，热敏灸组在改善关节疼痛、膝关节肿胀、膝关节日常活动能力评分及血清细胞因子TNFα，IL-1上均优于常规艾灸组（P<0.01），且总有效率86.7%高于常规艾灸组66.7%（P<0.01）。与传统灸法相比，热敏灸具有更好的短期治愈率，在缓解临床症状、恢复膝关节功能等方面更具优势[34]。

2.4 透灸 透灸是指以43℃左右恒温施灸，持续时间20min以上，灸后局部出现汗出、潮红、花斑或全身汗出灸感透达机体等的一种灸法[35]。孙婵娟等[36]将64例KOA患者随机均分为治疗组和对照组，对照组给予穴位贴敷治疗，治疗组穴位敷贴法加透灸法治疗。结果：治疗组有效率100.0%优于对照组有效率75.9%，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组WOMAC评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。吕敏等[37]将60例寒湿痹阻型膝骨性关节炎患者随机均分成治疗组、对照组，治疗组采用透灸法联合针刺，对照组只予以传统针灸治疗，治疗组有效率96.67%，对照组有效率73.33%，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后组间VAS、Lequesne指数差异有统计学意义（P<0.05）。透灸法继承了古代重灸的优点，透达作用强，且无灸疮、水泡出现，但是需要根据个体差异选择透灸量[38]。

3 小结

KOA属于中医“痹证”“骨痹”“骨萎”“膝痹”范畴，《黄帝内经》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，总属本虚标实，外因感受风寒湿邪，内因肝肾亏虚，筋骨失养，瘀血阻滞。用针灸治疗KOA灵活多变，辨证论治皆可不同程度的达到缓解疼痛，改善症状的目的，国外多个指南[39]一致强烈推荐针灸、运动疗法等物理疗法作为治疗KOA的方法。但是从收集的文献中发现有如下问题：（1）样本量越大才能越增加实验研究的可信度，但大部分文献样本量集中在40例～120例之间。（2）每个病人是一个个体，需要根据其证型和症状进行个体化治疗，也就是辨证论治，但是以上临床实验多为局部取穴，少有结合整体观念进行辨证论治。（3）针灸疗法的选穴、针刺手法、留针时间以及疗程在上述文献中互有较大出入，缺乏统一明确的标准。（4）在对疗效有效性的评价上，基本采用了症状评价量表如VSA、WOMAC、Lysholm以及Lequesne进行评估，忽略对病人生活质量进行评估，少了对病人人文上的关怀。（5）大部分研究皆具有较高的有效性，难以排除研究偏倚对实验结果的影响，故应确保试验数据的原始性、完整性、真实性。这是针灸临床实验需要完善的，现代中医对KOA的研究已深入到分子水平，就其作用机理的基础研究既是热门也是应该与临床实验共同推进，才能共同为针灸治疗KOA提供可靠的依据与广袤的前景。

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（收稿日期：2020-07-29）